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法院调解协议书
甲方：
乙方：
鉴于患者曾于20__年__月__日至20__年月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
__市200年度职工平均工资：__元。
__市200年度城镇居民平均生活费：__元。
__市城镇居民最低生活保障金：__元。
第二条 赔偿项目及计算方法（略）
第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
法院调解协议书
申请人_______________与_______________申请司法确认调解协议一案，本院于_____________年__________月__________日立案。申请人_______________、_______________于_____________年__________月__________日向本院提出撤回申请。
本院认为，法院确认调解协议裁定书申请人_______________、_______________在确认调解协议的裁定作出前，向本院撤回其申请，不违反法律规定，依法予以准许。
准许申请人_______________、_______________撤回申请。
________年_____月_____日
法院调解协议书
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂操作工。
被申请人：________，男，____年____月____日出生，汉，现住____市____区____镇____村____组。职业：____厂经营者。
纠纷简要情况：
____年____月____日晚7时左右，________在____厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计____万余元。________拒绝为其支付医疗费用。________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由________承担所有的医疗费用;
3)________与________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
1)本协议签定之时，由________一次性支付给申请人________现金_______元。
2)在________年____月____日前，由________为________付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人：________(签名或盖章)
调解员：________(签名)
____年____月____日(人民调解委员会印)
法院调解协议书
立协议书单位或者代表：
甲方： 代表人： 乙方：
调解事由：
xxx一位有二十余年教龄的代课教师，为教育奉献一生，现年x岁，眼睛视力模糊，不能胜任工作，回家便无法维持生计，曾多次请求甲方解决其生活困难。甲方因其对教育有功，经甲方各领导共同研究，同意给与解决。现经xxx律师事务所xxx律师从中调解，双方同意后，订定如下协议：
一、 甲方补贴乙方xxx元。
二、 甲方发给乙方x个月代课教师同等待遇工资，每半年发一次，xxxx年底发完。
四、 乙方享受上述待遇后，以后不再纠缠甲方。
五、 乙方表态自己以后会大力支持甲方工作。
请xxx律师事务所xx律师监督，如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的`后果由违反协议的一方负责。
此协议一式三份，甲乙双方各执一份，吴律师处保存一份。
甲方签字盖章：
乙方签字：
调解律师签字：
xx年x月x日
甲方：周**，男，汉族，身份证：
家庭住址：***县***乡***村***村民组
乙方：周***，男，汉族，身份证：
家庭住址：***县***乡***村***村民组 协议事由：农历二〇**年五月初四下午，甲方与乙方说话不投机发生争执，甲方动手撕打乙方，导致乙方受伤。为了彻底圆满解决此事，经双方当事人同意调解，愿意达成以下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方住院所花的一切医药费用和其它各项费用共计： 元。
二、今后，甲、乙双方当事人及亲属都不得再以此事为由找对方纠缠闹事，不得指桑骂槐和指鸡骂狗，更不能无中生有、故意制造事端和胡搅蛮缠，做到相互尊重和相互理解，遇事冷静，积极解决，否则，公安机关将依法从重从严对其处理。
三、甲方一次性赔偿乙方所有费用后，双方签字，乙方不再以此事追究甲方的法律责任。如乙方再追究甲方法律责任，由乙方负责。
四、此协议一式四份，甲、乙双方各执一份，派出所及村各存档一份，由甲、乙双方当事人签字画押后于即日起生效。
甲方： 乙方： 调解人：
年 月 日
法院调解协议书
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时间：_______年______月______日_______时
地点：_________________________________
审判员：_________________________________
书记员：_________________________________
原告：_________________________________
被告：_________________________________
第三人：_________________________________
本院于_________年_______月________日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
______________________________________(协议的内容)
______________________________________(诉讼费用的负担)
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
原告：_________________(签名或捺印)
被告：_________________(签名或捺印)
第三人：_________________(签名或捺印)
审判员：___________(签字)
书记员：______ ____(签字)
______年_____月________日
附：领取民事调解书的时间和地点
时间：_______________________
地点：_______________________
注：
1.本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。
2.本调解协议的内容应当明确、具体，便于履行。
3.当事人要求摘抄或复制本调解协议的，应予准许。
4.当事人要求邮寄送达民事调解书的，人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。
崇( )调字第 号
上列当事人于 年 月 日发生 纠纷， 方于 年 月 日请求我委调解，我委于 年 月 日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。
民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖，法律另有规定的.按照规定。
本协议书正本共份，各方当事人各执一份，本人民调解委员会存档一份，送、 份，其效力相同。
甲方当事人签名：
乙方当事人签名：
主持人民调解员签名：
人民调解委员会(公章)
年 月 日
本协议共 页第 页
回访记录：
年 月 日
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
申请事项：请人民法院依法确认_______人民调解委员会___调字(___) ____号人民调解协议书的法律效力。
事实及理由：
注明纠纷的性质、达成调解协议的经过、内容、依据的法律规定等。
此致
xxx人民法院
申请人：(签字或盖章)
年 月 日