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安全协议书 安全协议书免费优质篇一
协 议 书
为明确学院和学生在___年度“三下乡”期间的安全责任与义务，保障学生的安全，维护学院的稳定，根据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）及其他有关规定，特拟定如下安全责任书。本安全责任书由学院学生科与学生签订。
十、此安全责任书自签订之日起，即具有法律效力；
十一、此安全责任书一式三份，学生本人、学生家长、学院各执一份，具有同等效力。
学院（盖章）： 班级学号：
负责人签字： 学生签字：
年 月 日 年 月 日
安全协议书 安全协议书免费优质篇二
乙方：
一、申安集团（以下简称乙方） 甲方委托乙方为首发大厦提供夜景照明维修业务服务，为确保在维修过程中人身、设备、的安全，依据《中华人民共和国安全》、《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定，甲乙双方自愿签订本协议。
二、 本协议有效期：维修全过程的期间 甲乙双方安全职责
1．乙双方必须认真贯彻执行中华人民共和国、地方安全生产主管部门颁发的有关安全生产的方针、政策和规章、制度，严格执行有关劳动保护的、法规、条例以及《高空作业管理制度》等制度、规定。
2．作业期间，乙方指派专人负责高空作业的有关安全监督、管理工作；甲方协助监督检查工作。
3．甲方和乙方在合同期内，都必须切实履行各自应承担的安全职责，确保操作安全。
三、 甲方应承担的安全责任
（1）持有有关部门颁发的营业执照和资质证书；持有法定代表人身份证明书、授权委托书。
（2）相关负责人，高空作业人员的配置及持证符合安全操作要求。
（3）配备的机械、工器具及安全防护设施、安全用具满足安全操作需要。
（4）安全管理制度齐全。包括高空作业管理制度、安全检查制度、安全教育等制度（附后）。
2．不定期检查乙方操作现场，对乙方人员在生产工作中违反有关安全生产规程制度的行为予以制止和纠正用表；对严重违章的行为立即勒令停止其工作。
3．甲方负责地面施工，巡视检查。
四、 乙方应承担的安全责任：
1. 乙方制定的操作流程必须经甲方审核合格后，方能昨开工前的准备。
2. 现场操作中，必须严格执行《高空作业管理制度》，工作前必须征得甲方的许可。
3. 工作前应对施工机械、工器具及安全防护设施进行一次检查，确保符合安全规定。
4. 乙方操作人员应对所在的工作区域、环境、操作设施、设备、工具等进行认真检查，发现隐患立即停止工作，并经落实整改后方准继续工作。
5. 在工作期间所使用的各种设备及工用具等均应符合工作要求。对工作现场脚手架每天开工前须派专人进行检查，发现隐患应及时整改。各类安全防护设施、遮拦、安全标牌、警告牌和接地线等乙方不得擅自拆除、更改。
6. 应按《中华人民共和国劳动法》等法律、法规、规定用工，严禁使用未成年工和有职业禁忌的人员进行施工作业。
7. 乙方应在施工现场认真落实安全设备、安全用品的安装和使用，保证施工安全。
8. 乙方负责人（安全施工第一责任者）对甲方安全检查中提出的安全隐患和问题必须及时整改。
9. 乙方接受甲方的安全监督、管理和指导。乙方人员在施工中发生不安全情况应及时向甲方通报。乙方有权拒绝甲方的违章指挥和强令冒险作业。
10. 如因乙方采取的安全措施不当、违反有关安全规程、规定及本协议所列安全事项而造成的一切事故或对第三方造成损失的，均由乙方承担所造成的经济损失及法律责任。
五、本协议一式两份，双方签字盖章后生效，具有同等法律效力。
六、其他未尽事宜，由双方协商共同解决。
甲方（盖章） 乙方（盖章）
北方豪尔赛集团
代表人（签字） 代表人（签字）
地址： 办公地址：
电话：电话： 传真：传真： 邮编：邮编：
安全协议书 安全协议书免费优质篇三
乙方：
为了加强建筑施工消防安全，防止减少火灾事故的发生，保证分包工程施工队（下称乙方）的作业人员的人身安全，经甲乙双方协商订出以下消防协议，双方共同遵守执行。
如下:
1、乙方进入现场施工时，必须依法负责安全消防管理，真行安全消防责任制度，并给作业人员从事安全消防知识性教育，未经消防知识教育的不能随便上岗作业。
2、乙方在组织施工时，应遵照国家安全消防法规，依据自己承揽的分包工程特点，制定相应的安全消防技术措施。
3、乙方在施工现场，员工的宿舍和工地食堂煤气罐等为防止火灾的发生应配足相应的消防器材，接受甲方安检部门的检查、指导、监督，如发生各种火险、火灾事故，本着对火险、火灾事故三不放过的原则。乙方要配合有关人员的调查处理，并使全体施工人员受到教育。
4、经常从事消防安全自查，随时整改，坚决杜绝各种火灾事故的发生，加强施工现场安全消防管理力度。
5、由于乙方管理不善，对防火不重视所发生的火险、火灾事故，由乙方负责承担全部经济责任和法律责任。
6、本协议以签订之日起生效。
甲方： 乙方：
签字： 签字：
时间：
安全协议书 安全协议书免费优质篇四
乙方：______身份证号码：______
1、经过友好协商甲、乙双方共同达成一致签订本协议，双方严格履行。
2、甲方工作程序:
（2）甲方需按时向乙方发放工资报酬。
3、乙方工作程序
（1）乙方应严格遵守甲方的.工作规定、操作规程、劳动安全、卫生等各项规章制度。同时，爱护甲方财物，保守甲方机密，维护甲方利益，服从甲方的领导、管理和教育。
（2）乙方要注意自身工作安全，在工作时间外发生意外由乙方自行负责
（3）乙方服从甲方安排，每天必须保证工作八小时，不迟到、早退。
4、协议的终止、变更、续签和解除:
（1）经双方协商一致同意，可以变更协议有关内容并办理协议变更手续。
（2）甲方可以根据工作（生产）经营用工状况解除本协议。
（3）任何一方提前解除本协议，均应提前1日通知对方。
5、本协议如有未尽事宜，甲、乙双方可协商修订、补充。
6、本协议双方签字即生效，一式贰份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：______乙方：______
签章：______签章：______
____年____月____日
安全协议书 安全协议书免费优质篇五
为确保学生在校期间的人身安全，维护学校正常教育教学秩序，根据教育局的相关要求，结合我校实际，落实“一岗双责”，特签订本安全责任书。
1、明确并履行岗位安全职责，落实学校安全工作的有关要求，做好安全防范工作。
2、将安全教育有机渗透到本学科教学内容和教学过程中。
3、课前首先清点班上的学生人数，如发现学生无故旷课等异常情况，必须第一时间通知班主任，由班主任作进一步处理，加强课堂纪律的控制，严防学生在课堂上出现故意喧哗、打闹等不良现象，以及学生行为具有危险性时应及时制止、告诫、教育，并与班主任或学生家长及时沟通。
4、密切配合班主任开展安全工作，及时将班内的安全问题向班主任反映，协助班主任对学生进行安全教育，妥善处理班级出现的安全问题。
5、课堂教学中如遇突发事件或安全问题，及时将学生有序疏散到安全地带并作妥善处理，同时立即向安保主任或分管校长汇报。
6、开展“放学前一分钟安全教育”。每天最后一节课下课前，结合实际提醒学生注意交通安全、防劫防骗、防各种伤害事故等安全事项。
7、完成学校领导临时交办的其他安全工作。
8、上体育课、实验课和电脑课时，教师须课前进行相关设备设施安全检查，结合课程特点对学生讲清、讲清安全操作程序及注意事项，教学中教会学生的自我保护与帮助方法；严把课堂教学过程，及时化解各种矛盾和纠纷，做好安全防范措施，并按照程序及时进行处理。
9、教师必须保障上课期间学生的人身安全。
10、严禁教师体罚、变相体罚、漫骂或驱赶学生。
11、关注学生的思想和行为表现，耐心细致地做好思想教育工作。发现学生身体不适或行为出现异常，要及时询问、教育或联系班主任、家长，防止意外事故发生。
12、学生因病、因事需请假外出的，原则上由班主任带学生到门卫处填写《出校证明》方可离校，教师不得擅自让学生离开校园。
13、要按照学校作息时间不要拖堂、准时放学，避免带来不必要的麻烦。
14、重视加强学生的日常行为教育，严禁学生在校园内追逐打闹、上下楼推挤、攀爬护栏、围墙、树木、篮球架等公共设施或进行具有危险性的游戏，一旦发现以上情况，应及时对学生进行阻止和教育。
15、代理班务教师应处理带班当天突发事件。
此安全责任书自双方签字盖章之日起生效，有效期为20xx年至20xx年第二学期。
长钢小学（学校盖章） 学校负责人签字：
20xx年x月x日
安全协议书 安全协议书免费优质篇六
外来公司（人员）方： 以下称乙方。
外来公司（人员）包括：供应商（分包商）、施工队、运输起重、外来维修、劳务等人员。
甲方为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，根据安全生产法的规定，明确双方的安全生产责任，确保安全。特签定本协议。
一、工程（工作）内容： 供应商卸货及外来维修 。
二、工程（工作）期限： 年1月1日至 年12月31日。
三、协议内容：
1、甲乙双方必须认真贯彻国家《安全生产法》及济南市安全生产主管部门有关安全生产、消防工作的规定和文件；严格执行劳动保护的法规和标准。
2、甲方根据安全生产法规的规定，要求：乙方必须明确《现场人员安全操作规程》和《施工现场事故应急措施》。
3、乙方在甲方作业期间，必须严格遵守甲方有关安全生产、环境保护、治安保卫、消防管理的各项制度、规定，如《安全生产守则》、《安全生产管理制度》等，接受甲方的监督检查和指导。
4、乙方人员在作业过程中的劳动防护用品由乙方负责；乙方应督促现场作业人员自觉穿戴好防护用品。
5、乙方作业中产生的固体废弃物应按甲方的规定存放到指定位置；废弃的液体物质不得倾倒入下水道，应收集处理；车辆应杜绝油料滴漏。
6、乙方因工作需要进行登高作业时，必须严格遵守《高空作业安全操作规程》和《高空作业“十不登”》等规定；并与甲方现场人员协调好，防止落物伤人。
7、乙方因工作需要进行特种作业必须持有效证件上岗操作。动明火必须办理《危险作业审批》，严格执行“十不烧”规定，落实防火、防毒措施并指派专人现场监护。
8、乙方人员未经许可，不得操作甲方的行车、机床等设备。因乙方人员违反甲方各项管理规章制度和安全操作规程，造成的安全事故（经济损失），由乙方负责。
9、因甲方原因，造成乙方人员伤亡，由甲方根据国家工伤处理的规定执行；乙方协助解决。
10、乙方车辆进入甲方厂区，根据甲方厂区限速标志行驶，厂区交通限速为10公里/小时；转角处、十字路口、车间及仓库门口不得超过5公里/小时。
11、事故协议：
乙方人员发生工伤事故，或因乙方原因伤及他人（包括甲方人员），均由乙方负责报告、调查和实施善后处理。甲方视情况可协助乙方尽保护现场、抢救伤员之义务。
12、本协议未尽事宜按国家有关规定处理。
13、本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
注：传真件有效。
甲方（代表）签字： 日期：
****有限公司（印章）
乙方（代表）签字：日期：
（印章）
安全协议书 安全协议书免费优质篇七
甲方：（施工单位）
乙方：（施工人员）
签约地点：
为规范建设项目hse管理的运作，明确甲乙双方在施工安全方面的具体责任，经过平等协商达成以下协议，以资共同遵守。
（一） 甲方的责任：
3．根据工作实际情况给予乙方其它必要的协助；
4．甲方须为乙方购买工伤保险，有关的费用已包含在工程款项中；
5．甲方须为乙方提供必备的ppe（个人安全防护用品）。
（二） 乙方的责任：
2．按甲方管理制度要求办理必须的施工许可审批手续；
5．本人的身体状况符合施工要求；
7．开工过程中，严格执行已批准的施工技术措施和安全技术措施；
10．发生事故时，有义务协助抢救伤员、作好事故现场保护工作并向甲方的相关部门汇报。
11. 乙方在甲方所提供的本工种安全作业的条件不满足时有权拒绝开工。
12. 乙方有权获得相应工种所必须的ppe（个人安全防护用品）。
（三） 凡因为乙方的责任而造成的人身伤亡、设备事故，乙方必须承担全部责任。
（四） 乙方有违章施工或违反甲方现场的安全健康环境管理方面的规程、制度、标准时，甲方有权按有关规定给予处罚。乙方应主动接受处罚，在规定时间内向甲方财务部门交纳罚款，否则甲方有权在该项目的工资款中予以扣除。对于不服从甲方hse等有关部门管理的乙方或严重违章作业、野蛮施工，甲方有权立即终止合同，责令乙方限期退出现场并不得重新录用，期间所引起的全部经济损失（包括直接损失和间接损失），均由乙方负责。
（五）甲方根据国电公司发布的《电业生产事故调查规程》进行事故和异常的调查，乙方不得拒绝或以种种理由设置障碍，其调查报告的内容，不作为处理和判断民事责任和其他法律责任的依据。
（六） 本协议仅对施工安全健康环境责任问题进行界定，有关工程质量、施工时间及其款项等系列问题由双方另行协商确定。
（七） 协议有效期限：200 年 月 日至200 年 月 日。
（八） 本协议一式三份，甲方执有壹份，监理执有壹份，乙方执有壹份。甲乙双方签字盖章后协议生效，履行期满即告终止，但有效期可追溯至200 年 月 日起。
1、总则
1.1 从事测量的人员应经过专业安全教育培训，考试合格，并应熟悉溺水、人工呼吸、中暑等一般急救常识。
1.2 从事测量人员应经身体检查，地下铁路高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症等妨碍本作业的其他疾病生理缺陷。
1.3 进入测量场点，测量人员必须有穿着劳动保护鞋、安全帽及适应时环境的个人防护用品，水上测量作业必须遵守水上有关安全规定，配足救生设备，个人必须穿着救生衣，不准一人单独上艇、筏工作，必要时作业期间升挂挂慢车旗号。
1.4 水上测量作业乘坐交通艇必须有遵守交通艇限员定额，严禁超载，艇筏未停定，不可争先恐后跳跃上落。
1.5 因施测需要人员下水时，必须两人以上监护照应，不了解河床情况不准跳水。
1.7 攀登、高处施测必须严格遵守高处作业安全规定。
1.8 四级风以上应停止水上及高空测量，确保测量精度。
2、测量设备的检定、校准及其使用要求
2.1 i类设备必须严格按国家检定、校准规程规定的检定、校准周期进行检定、校准。
2.2 ii类设备按作业要求定期自行校准。
2.3 测量人员使用测量设备时应严格设备说明书和操作规程要求正确操作。
2.4 测量设备在使用过程中出现故障，使用人员应做出明显标记，同时对给出的检测结果进行数据追踪，对其有效性重新确认。
2.5 测量设备在搬运过程中，应轻抬轻放，避免受挤、压、震、潮及倒置。
2.6 2.6安装、调试测量设备由专门技术爪员负责，以防调整不当校准失效。
2.7 测量设备使用完毕，应立即擦抹干净后妥善保管，精密测量设备立放回盒内存放，避免碰压、损坏和锈蚀。
2.8 测量设备应存放在干燥通风的地方，应经常进行保养维护良好的工作状态和准确度。
1 、人落水时溺水
1．水上施测时必须有穿着救生衣。
2．因施测需要游泳时，两人以上监护照应。
3．水上观测平台、便桥临边设置牢固防护栏。
2 、高空、樊高高施测作业坠落
1． 在高空施测平台临边设置防护栏。
2． 登高建筑物时，尽量行走专用楼梯，需攀登施测时，要配挂安全带，注意系扣安全带的物体是否牢固。
3． 在山坡或斜坡攀登施测作业时，禁止两人同垂直方向攀登，避免浮石滚滚落伤人，注意攀扶、脚踏的物体是否牢固可靠。
3 烈日高温中暑
1． 夏天长时间在烈日高温下施测工作，容易中暑，有条件时尽量使用遮阳伞，无其他作业环境影响时可使用遮阳草帽。
2． 携带适量的清凉饮用水。
4 作业伤害
1． 在水面使用绳索测量横断面时，要注意人员站的位置，防止船艇移动时被摇摆的绳索将人拌跌下水。
2． 测点打木桩时要检查锤子是否良好，并注意旁人，避免伤及他人。
3. 携斧刀操作要先检查斧刀柄是否牢固，操斧刀不准带手套，防止斧刀伤人。
5 山区测量遇输电线路及高压输电线时
1. 立尺人员必须注意上方高压线路，防止塔尺接触高压线。
2. 立尺人员不得将尺伸出直立行走，以防输电线触及杆尺伤及人身。
3. 在输电线区域内测量应配穿绝缘靴，在视距范围内，测量同组人员应提示立尺人注意安全。
6 山区测量受野兽、蛇虫伤害
1． 在未开发的野外或山区测量时，要事先了解当地野兽、蛇等虫害，在作业时，注意设下的捕兽设施。
2． 穿着防护鞋及个人防护用品。
3． 携带适宜的防治虫害应急药品。
4． 不熟悉当地情况，应雇请当地的向导协助工作。
甲方代表： 乙方签字：
甲方盖章： （指模）
见证单位：
监理代表：
监理盖章：
安全协议书 安全协议书免费优质篇八
1.为了保证每位成员的个人生命安全，加入俱乐部前，需认真阅读【免责声明】与【安全协议】的有关规则。
2.外出轮滑活动前，必须对轮滑装备认真检查，尤其是轮滑的螺丝等关键紧固部件，以免滑行中因设备问题而受伤，且需做好热身动作(尤其是手腕和下肢各关节及韧带，要充分活动开)。
3.速度轮滑是具有绝对危险性的，没有自我认知的技术不要去尝试。
4.在轮滑过程中，身上不要佩带过多过重的物品与装饰品(如：钥匙，项链，耳钉等…)防止轮滑时受伤。
5.在练习过程中，如有天气的变化下雨现象，应先避雨，把轮滑鞋脱掉穿上便鞋到安全的地方。
6.参加外出活动时，人人都是领队，人人都应该相互监督，相互关照，在外出活动中都视为没有领队人，没有组织人，安全自负。
7.禁止到人群过多的地方轮滑，以碰撞到别的同学及老师，在校园内轮滑与外出活动一样规格，安全问题自负，如有身体的损伤或伤亡与任何人没有关系。
8.成员应根据自己的身体状况量力而行，身体如有不适(喝酒，过度疲劳等…)或不能参加强烈运动的成员，不要去轮滑以免受伤。
9.在没有自我认知有一定技术或者一定基础的同时，禁止做危险或者妨碍他人的动作，如几人拉手滑行，在操场与大家滑行方向相反，或者在校园内逆行，在练习场地横插乱串，追逐打闹，突然停止等现象。
10.__________轮滑俱乐部由轮滑爱好者个人发起的自发、完全由各位爱好者自愿参加，为了保证爱好者的安全，对于参与轮滑活动的成员在滑行过程中，可能出现的意外情况，其他所有成员只以队友的关系，给于关心，与照顾(自愿原则)，但是，对于所造成的一切后果，你需要承担一切的责任，和可能给你自己及你的家人留下极大的精神伤害。
11.凡参与者均视为具有完全民事行为能力人，并且出发前应该把活动内容和可能发生的不良后果告诉自己的家人，出发后即认为该人及家属共同认同此声明，如一旦在活动中发生人身损害后果，爱酷俱乐部包括所有的成员不承担民事赔偿责任。
12.凡加入__________轮滑俱乐部的所有人，都均视为你已阅读本俱乐部的安全协会和免责申明，并且同意以上的所有的协议和免责声明。
签字：____________
日期：___________
安全协议书 安全协议书免费优质篇九
施工单位（以下简称乙方）：
为了加强和规范宁夏英力特煤业有限公司沙巴台煤矿项目35kv变电所土建工程施工现场的安全管理，进一步明确双方权力、责任和义务，依照国家、行业、和地方相关的法律法规，本着平等、自愿的原则，经双方协商签订本协议书。
2、严格审核乙方的施工资质和乙方管理、作业人员的资格；
4、参加事故调查处理工作；
5、协助乙方处理重大安全事故
6、对乙方进行安全目标管理并考核。
1、贯彻落实国家、行业安全生产的法律法规和管理规定，建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，对工程的安全生产管理负全面责任。
2、接受甲方的相关资质审查，并负责提供有关资料。严格按照设计进行施工，不得将承包工程再次分包或转包。
3、按国家、行业规定设置安全管理机构并配备满足施工安全要求的专职安全生产管理人员。
4、服从甲方及监理方安全生产监督管理，对甲方或监理方提出的安全隐患，按照规定要求进行整改。
5、确保工程安全防护设施符合有关安全标准及施工作业现场整体安全防护的要求；安全设施使用前，必须以书面形式向监理方提出申请，批准后方可使用。
6、施工用电必须符合国家、行业相关安全标准。
7、对使用的设备负有安全管理和维护保养的全部责任，并符合建筑行业相关标准。
8、为本单位作业人员提供合格的劳动保护用品，进行安全生产技术及危险预知的教育培训；负责建立特殊工种作业人员档案，确保特殊工种作业人员持证上岗。
9、特殊作业应制定专项安全技术措施报监理批准后，甲方审查备案。
10、定期组织安全生产检查。
11、按照甲方有关安全管理规定，组织安全培训教育。服从甲方的安全文明生产管理，并负责承包区域内的安全文明生产管理工作。
12、由于乙方责任造成施工安全事故，导致甲方或第三方人员伤亡时，由乙方承担事故责任和经济责任，并处理善后事宜。
16、施工现场生活区与施工区应分离并符合消防规范要求及防火有关规定。
17、教育本单位职工遵章守纪，不违章指挥和违章操作，施工中如因乙方人员违章指挥、违反安全纪律、违反安全操作规程而发生伤亡事故，其损失由乙方负责。
（2）合同履行期满，甲方将剩余的安全文明施工保证金一次退还乙方。
四、乙方遵守执行甲方的各项安全管理制度。
本协议与双方工程承包合同时效相同，工程承包合同到期后，本协议同时终止。
建设单位（公章） 施工单位（公章）
负责人： 负责人：
签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日
安全协议书 安全协议书免费优质篇十
使用单位：（以下简称甲方）
操作（塔司）单位：（以下简称乙方）
为了贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针和执行“谁操作、谁主管，谁负责”的`原则，明确甲乙双方的安全生产责任，避免施工现场塔吊攀爬事故的发生，特签订防攀爬“安全管理协议书”并与“租赁合同”具有同等效力。
甲乙双方必须遵守国家的法律、法规，执行国家行业标准《建筑机械使用安全技术规程》（jgj33-20xx）、《施工现场临时用电安全技术规范》(jgj46—20xx)与《塔式起重机安全规程》gb5144-20xx、《塔式起重机操作使用规程》jg/t100。
1、在签订“防攀爬安全协议”前审查乙方（塔司）的资质证书等相关资料。
2、按照乙方（塔司）提供的上岗操作件要求进行操作，操作中甲方经常检查防攀爬出入口是否上锁，乙方（塔司）持证情况，防攀爬出入口上下没有上锁甲方将给予乙方（塔司）500元以上罚款［现金］。
3、未按上述2项条款履行责任，一旦发生内外部人员攀爬塔吊安全事故，给甲方造成坏的影响由乙方（塔司）承担有关法律责任及经济损失。
1、依据甲方提供的塔吊防攀爬措施及其他要求对防攀爬措施进行验收，验收合格，移交给乙方（塔司）使用维护、管理。
2、塔吊防攀爬措施进出口由除塔吊维修、检测外为塔司专用。
3、对进入塔吊防攀爬措施进出口拆装人员，塔司有权对维修、检测拆装人员进行安全生产教育与做书面安全技术交底，履行签字手续，并报甲方专职安全员一份存档。
4、乙方机组人员，必须服从甲方的统一管理，参加甲方组织的安全教育培训及考核。
5、对塔吊防攀爬措施定期与不定期进行安全检查、维修，并要求操作人员，每天要做好班前、班后的安全检查与交接班记录、如发现问题及时检修，禁止不锁门上下塔吊操作。
7、乙方未按上述1～6项条款履行责任，一旦发生攀爬安全事故，由乙方（塔司）承担全部责任与经济损失。
甲方（盖章） 委托代理人（签字） 20xx年5月15日
乙方（盖章） 委托代理人（签字） 20xx年5月 日