无论是身处学校还是步入社会，大家都尝试过写作吧，借助写作也可以提高我们的语言组织能力。相信许多人会觉得范文很难写？这里我整理了一些优秀的范文，希望对大家有所帮助，下面我们就来了解一下吧。
施工单位安全协议责任书
以下是小编收集的2019年施工单位安全协议责任书，仅供大家参考。
为认真贯彻执行“预防为主，安全第一”的方针，进一步加强施工现场安全管理工作，控制和减少伤亡事故，促进施工安全生产形势进一步好转。根据上级主管部门下达的安全责任书和要求，结合我公司的实际，决定对工程项目施工现场下达安全责任书，实行安全施工目标管理。
1、 必须认真执行安全生产规章制度及安全操作规程，合理安排班组人员工作，全面负责本班人员在生产中的安全、健康。
2、 必须认真按安全质量要求规定和检验程序对工程进行自检、互检、交接检，检查不合格不转入下道工序施工，严把工序安全质量关。
3、 必须限额用料，限额领料，严格按定额使用材料，降低物质消耗。大料不小用，长料不短用，机械设备、工具按操作规程使用。
4、 必须落实各项安全技术措施和各项技术责任制，施工中各种图纸、文件、资料、原始记录、档案资料等齐全、真实、完好，及时归档。
1、 班前检查作业环境安全隐患，做好记录。并及时整改，不推给工长。
2、 布置安排当天工作时要讲安全、质量注意事项，要有记录。
3、 主动找工长，解决施工中存在的进度、质量、安全、责任区料具等现场管理问题。
4、 班组组成员参加工长组织的施工技术、工艺、质量交底，组织班组成员认真进行自检、互检，参加分项工程质量检验评定，在分项工程质量评定表上签字，按规定填写各种原始资料，对数据的可靠性负责。
5、 指导作业工人在2米以上高处作业系好安全带，检查本班组作业人员进入施工现场要带好安全帽。
6、 组织班组成员内部技术交流，不断提高小组成员操作技术水平，不对符合设计要求和质量标准的材料、成品、构件、器材不得使用，并有向班组组长及上级领导报告的责任。
7、 组织班组成员认真看图，按设计图纸、技术交底、规范、工艺标准、质量标准进行施工，对承包施工的分项、分部工程质量负责。
8、 当天使用材料要做到工完场清，用不完的材料应收回原处，当天使用的机械设备应清扫干净，按规定保养，当天使用的工具应清扫干净收回库房。
9、 经常对班组成员进行“安全质量第一”的思想教育，以下道工序就是用户的思想，提高每个成员的操作质量，对小组成员违章操作、粗制滥造，有责任令其停工、返工的权利。发现质量问题及时报告上级领导，不得擅自处理，隐瞒不报，否则负全部责任。
1. 工地项目经理(项目技术负责人)要经常研究和解决安全生产中的实际问题，保证安全生产责任制的落实。并负责解决工程项目施工所需人、财、物的调配、供应，及时解决施工中所遇到的疑难问题，使工程顺利进行。
2. 公司将定期对安全生产目标管理责任制的执行情况进行跟踪检查，做到一级抓一级，层层抓落实，防止形式主义，做表面文章。
3. 工地对本责任书的执行落实情况，公司将严格考评。做的好的给予表彰和奖励，差的给予通报批评。因责任制贯彻不严，没有认真落实而酿成安全事故的，要按照有关规定追究责任。
4. 对各班组的工作标准、质量、进度，安全生产、文明施工、人事安排、劳务使用、经济分配等有协调、监督、检查、处罚的权利，对违反项目管理制度的行为有行使经济赔偿、辞退的权利。
5. 各班组严把安全质量关，不出质量事故，不发生安全事故。达到工序操作、质量、安全标准化管理，对施工中出现的问题及时解决，超过自己处理权限的立即报工长处理。从发现问题到解决问题(上报工长)不得超过10分钟。
6. 确保工期进度，严格执行安全技术交底，严格执行工序质量操作程序。确保作业区当天工完场清，责任区材料堆放一头齐，环境安全整洁。
7. 施工现场内严禁使用易燃易爆物品，同时禁止吸游烟;禁烟区内严禁吸烟。
8. 施工现场电箱附近应保持无障碍物，同时禁止私拉电线。
9. 施工现场配备消防器材不得挪作他用，并保持消防器材附近无障碍物。
10. 无机械伤亡事故，无火灾事故。
11. 遵守安全管理制度，参加工地安全生产会议，执行会议决定。
12. 进入施工现场必须带好安全帽，系好帽带。
13. 各施工人员承担如下责任：重大质量责任事故;施工工期拖延的责任;重大安全责任事故;重大治安灾害性事故的责任。
14. 对本班组的施工人员应登记造册，做好施工人员的“三级安全教育”记录，未经安全教育的，不得进入施工现场。
15. 不得录用无身份证件的人员、50岁以上和18岁以下、体弱多病、患心脏病、高血压、癫痢病、高度近视眼等禁忌病人从事工地范围的作业。
16. 在容易发生火灾的区域动火时，应做好有效的防范措施后方可施工。
17. 教育本单位职工遵章守纪，不违章指挥和违章操作，施工中如因施工人员违章指挥、违反安全纪律、违反安全操作规程而发生伤亡事故，其损失由该施工人员负责。
21. 因施工人员违章操作、指挥，违反工序操作造成质量返工，必须赔偿材料费、返工费。
22. 各级管理人员对作业层签发的工序操作、施工组织设计、指令等文件，因违反科学管理或因签发文件自身存在或管理问题所造成的质量返工由主管负责人和责任人按职位共同承担材料费、返工费的赔偿。
本协议书仅壹份，由我方存留，自签字之日起生效。有效期至本工程完成为止。
公司代表： 责任人：
年 月 日 年 月 日
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，切实加强建设工程管理，确保施工施工中人身、电网和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
：福州**有限公司
1、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。三次不听从整改，今后不得承接我司业务。
2、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
3、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
3、材料进场需要检查是否有出产合格证，同时应经甲方现场负责人或监理工程师验证后方可使用。
4、施工期间，乙方应指派专职安全员作为安全工作联系和现场安全管理。
5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布臵施工。
6、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
开工前，乙方应到甲方办理临时进场施工单。进场施工人员应挂牌施工。
7、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。
8、乙方施工过程中应做到日产、日清，确保施工场地卫生整洁。
9、做好文明施工、安全施工;施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接;做好施工临时用电;按规范要求搭设脚手架做好安全防护工作，确保施工人员和乘客安全。
10、建立整改责任制，对检查中发现的质量安全隐患，采取有效措施立即进行整改，落实专人负责监控，确保质量安全。
11、现场工地要切实加强节日期间安全、文明生产工作，一旦发生各类突发事故和紧急情况，要立即启动预案，并按照有关规定及时上报和妥善处臵。
乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。
12、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
(1)人身伤亡事故;
(2)发生施工机械、生产主设备严重损坏事故;
(3)发生场站内火灾事故;
(4)发生违章作业、冒险作业不听劝告的;
(5)施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的;
(6)施工过程中，因违反工程相关规定的，被相关管理机关勒令停工的。
1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、乙方未设臵安监人员;未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计;施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施;用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
第七条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。
第八条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签字盖章后生效。 第九条 本协议一式四份，甲乙双方各执两份。 第十条 本协议签订地点在甲方住所地。
甲方： 法定代表人： 委托代理人： 联系电话：
乙方： 法定代表人： 委托代理人： 联系电话：
签订时间： 年 月 日
室内装修施工单位安全消防协议
发包方(甲方)：
承包方：(乙方)
按照《中华人民共和国民法典》和建设部《建筑安装工程承包合同条例》《家庭居室装修管理试行办法》的规定，结合本工程具体情况，经双方协商一致，签订本合同。
1.1 工程名称：
1.2 工程地址：
1.3 承包范围：全包居室面积： 100 ㎡、居室间数：2室2厅1厨1卫
1.4 工程内容：(附设计图。施工图及报价单)
1.5 承包方式：
1.6 天，自_______年_______月_______日开工，于_______年_______月_______日竣工。
1.7 合同价款：(人民币大写)：壹拾叁万伍千元整 其中设计费：(人民币大写)：
1.8 工程款支付
合同签订后，甲方水。电工进场预付45000元工程款，木工、瓦工进场付45000元工程款，油漆工进场施工后，再付40000元工程款。交房后10天内付清余款 5000元。
1.9 工程保修期________年。
2.1 全部腾出或部分腾出房屋，清除影响施工的障碍物，对只能部分腾出的房屋所滞留的家具、陈x等采取保护措施，并与乙方签订协议。
2.2 向乙方提供施工所需的水、电、气及电讯等设备，并说明使用注意事项。 办理施工所涉及的各种申请、批件等手续。
2.3 甲方代表对工程质量，进度进行监督检查，办理验收、变更、登记手续。甲方对其他家庭成员对工程及乙方的意见均通过甲方代表与乙方接触。
2.4 负责协调邻里关系，保证乙方施工时间。
2.5 如确需要拆改原建筑物结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续。
2.6 协调有关部门做好现场保护、消防、垃圾处理等工作。
3.1 组织施工图交底，拟定施工方案和进度计划，必要时与甲方审定签字认可。
3.2 严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定环境保护规定。严格按照图纸或做法说明进行施工，做好各项质量检查记录。参加竣工验收，编制工程结算。
3.3 遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场的管理规定，妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线，古树名木不受损坏。做好施工现场保卫工作，处理好由施工带来的扰民问题及周围单位(住户)的关系。
3.4 施工中未经甲方同意有关部门批准，不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。
3.5 工程竣工未移交甲方前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
4.1 甲方要求此合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工采取措施的费用。
4.2 因甲方原因影响工期，工期顺延，甲方承担违约责任，因乙方原因影响工期不能按期竣工，由乙方承担违约责任。
4.3 因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及不可抗拒因素影响导致停工4小时以上，工期相应顺延。
5.1 工程以施工图纸。做法说明，设计变更的内容为依据，以《____市家庭装饰工程质量验收暂行规定》为质量评定标准。
5.2 甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收，乙方可自行验收，甲方予以承认。若甲方要求办理复验。若复验合格，甲方应承担复验费用，由此造成停工，工期顺延;若复验不合格，其复验及返工费用由乙方承担，但工期也予顺延。
5.3 由于甲方提供的材料，设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。
5.4 由于乙方提供材料，设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由乙方承担，延误工期，由乙方承担违约责任。
如在施工过程中甲方提出设计修改意见及增减工程项目时，须提前与乙方取得联系，在鉴定变更后方能进行该项目施工。凡私自与工人商定更改内容所引起的一切后果，甲方自负，给乙方造成损失的，甲方还应赔偿。
7.1 本工程甲方负责供应的材料。设备必须有材料设备表，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应现场。由甲方供应的材料、设备发生了质量问题或规格差异，对工程造成损失，责任由甲方承担。
工程竣工验收后，乙方提出工程结算并将有关资料送甲方。甲方自接到上述资料1天内审查完毕，到期末提出异议，视为同意，并在10天内，结清尾款。
9.1 甲方或乙方提供的施工图纸或做法说明，应符合《中华人民共和国消防法》 和有关防火设计规范。
9.2 乙方在施工内应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安装工人安 全操作规范》。
9.3 由于甲方提供的图纸或做法说明，违反有关安全操作规范，消防法和防火设计规范，导致发生安全或火灾事故，甲方应承担由此产生的一切经济损失。
9.4 由于乙方在施工过程中违反有关安全操作规范，消防法，导致发生安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。
10.1 由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方停工，误工所造成的损失，每拖期一天，按工程总价款的 0 支付滞纳金。
10.2 由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方工程总价款的 违约金。
10.3 甲方未办理任何手续，擅自同意拆改原有建筑物或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担损失。
10.4未经甲方同意，乙方擅自拆改原有建筑物或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担损失。
10.5 未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用，造成损失由甲方负责。
10.6 因一方原因，合同无法继续履行时，应通过对方，办理合同终止协议，并责任方赔偿对方由此造成的经济损失。
11.1 本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下双方可采取协商解决或依有关部门进行协调。也可以向工商行政管理机关或建筑装饰协会申请解决。
11.2 当事人不愿通过协商，调解解决或商议、调解不成时，双方可以通过仲裁委员会会裁，或向人民法院起诉。
12.1 所购材料未经甲方签字同意，不得使用。
12.2 如果因工人原因造成的质量问题，甲方可以提出更换工人。
12.3 如改工程的水电不需要全部改动应据实结算，扣除其中费用。
13.1 本合同一式二份，甲乙双方各一份。
13.2 本合同双方签字盖章后生效。本合同履行完成后自动终止。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
________年____月____日
________年____月____日
建设工程施工单位安全生产协议
一、经双方核实，截止目前乙方共完成工程总价款万元，详见附表1完成工程量清单。
二、经双方对上述费用进行核算统计，截止_____年_____月_____日甲方应付乙方款项共计______万元，该款项已充分考虑乙方因工程施工、生活建设、工程变更、误工损失、违约补偿等各种费用，对此乙方无任何异议，乙方不再提出其他费用要求。
三、项目施工过程中甲方已累计支付乙方各项款项计______万元(含代付工程料款万元)，详见附表2已支付费用清单。现甲方尚欠乙方款项计______万元。本协议签字之后甲方向乙方一次性付清欠款______万元，至此欠款全部付清，双方再无任何债权债务关系，甲方不承担一切与乙方及乙方所属人员的纠纷。
四、合同解除后免除乙方对已施工部分的工程质量责任。
五、合同解除后，乙方应于3日内退出工程现场并移交甲方所提供的工具及生活用品等，不得以任何理由滞留，否则应承担拖延费10000元/日。
甲方(盖章) ___________
乙方(签章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
建设工程施工单位安全生产协议
一、经双方核实，截止目前乙方共完成工程总价款万元，详见附表1完成工程量清单。
二、经双方对上述费用进行核算统计，截止_____年_____月_____日甲方应付乙方款项共计______万元，该款项已充分考虑乙方因工程施工、生活建设、工程变更、误工损失、违约补偿等各种费用，对此乙方无任何异议，乙方不再提出其他费用要求。
三、项目施工过程中甲方已累计支付乙方各项款项计______万元(含代付工程料款万元)，详见附表2已支付费用清单。现甲方尚欠乙方款项计______万元。本协议签字之后甲方向乙方一次性付清欠款______万元，至此欠款全部付清，双方再无任何债权债务关系，甲方不承担一切与乙方及乙方所属人员的纠纷。
四、合同解除后免除乙方对已施工部分的工程质量责任。
五、合同解除后，乙方应于3日内退出工程现场并移交甲方所提供的工具及生活用品等，不得以任何理由滞留，否则应承担拖延费10000元/日。
甲方(盖章) ___________
乙方(签章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
室内装修施工单位安全消防协议
发包方(甲方)：
承包方：(乙方)
按照《中华人民共和国合同法》和建设部《建筑安装工程承包合同条例》《家庭居室装修管理试行办法》的规定，结合本工程具体情况，经双方协商一致，签订本合同。
第一条 工程概况
1.1 工程名称：
1.2 工程地址：
1.3 承包范围：全包居室面积： 100 ㎡、居室间数：2室2厅1厨1卫
1.4 工程内容：(附设计图。施工图及报价单)
1.5 承包方式：
1.6 天，自年月10日开工，于年月 日竣工。
1.8 工程款支付
合同签订后，甲方水。电工进场预付45000元工程款，木工、瓦工进场付45000元工程款，油漆工进场施工后，再付40000元工程款。交房后10天内付清余款 5000元。
1.9 工程保修期一年。
第二条 甲方工作：
2.1 全部腾出或部分腾出房屋，清除影响施工的障碍物，对只能部分腾出的房屋所滞留的家具、陈设等采取保护措施，并与乙方签订协议。
2.2 向乙方提供施工所需的水、电、气及电讯等设备，并说明使用注意事项。 办理施工所涉及的各种申请、批件等手续。
2.3 甲方代表对工程质量，进度进行监督检查，办理验收、变更、登记手续。甲方对其他家庭成员对工程及乙方的意见均通过甲方代表与乙方接触。
2.4 负责协调邻里关系，保证乙方施工时间。
2.5 如确需要拆改原建筑物结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续。
2.6 协调有关部门做好现场保护、消防、垃圾处理等工作。
第三条 乙方工作
3.1 组织施工图交底，拟定施工方案和进度计划，必要时与甲方审定签字认可。
3.2 严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定环境保护规定。严格按照图纸或做法说明进行施工，做好各项质量检查记录。参加竣工验收，编制工程结算。
3.3 遵守国家或地方政府及有关部门对施工现场的管理规定，妥善保护好施工现场周围建筑物、设备管线，古树名木不受损坏。做好施工现场保卫工作，处理好由施工带来的扰民问题及周围单位(住户)的关系。
3.4 施工中未经甲方同意有关部门批准，不得随意拆改原建筑物结构及各种设备管线。
3.5 工程竣工未移交甲方前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
第四条 工期
4.1 甲方要求此合同约定的工期提前竣工时，应征得乙方同意，并支付乙方因赶工采取措施的费用。
4.2 因甲方原因影响工期，工期顺延，甲方承担违约责任，因乙方原因影响工期不能按期竣工，由乙方承担违约责任。
4.3 因设计变更或非乙方原因造成的停电、停水、停气及不可抗拒因素影响导致
第五条 工程质量及验收
5.1 工程以施工图纸。做法说明，设计变更的内容为依据，以《上海市家庭装饰工程质量验收暂行规定》为质量评定标准。
5.2 甲、乙双方应及时办理隐蔽工程和中间工程的检查与验收手续。甲方不按时参加隐蔽工程和中间工程验收，乙方可自行验收，甲方予以承认。若甲方要求办理复验。若复验合格，甲方应承担复验费用，由此造成停工，工期顺延;若复验不合格，其复验及返工费用由乙方承担，但工期也予顺延。
5.3 由于甲方提供的材料，设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由甲方承担，工期顺延。
5.4 由于乙方提供材料，设备质量不合格而影响工程质量，其返工费用由乙方承担，延误工期，由乙方承担违约责任。
第六条 变更
如在施工过程中甲方提出设计修改意见及增减工程项目时，须提前与乙方取得联系，在鉴定变更后方能进行该项目施工。凡私自与工人商定更改内容所引起的一切后果，甲方自负，给乙方造成损失的，甲方还应赔偿。
第七条 材料供应
7.1 本工程甲方负责供应的材料。设备必须有材料设备表，应为符合设计要求的合格产品，并应按时供应现场。由甲方供应的材料、设备发生了质量问题或规格差异，对工程造成损失，责任由甲方承担。
第八条 结算
工程竣工验收后，乙方提出工程结算并将有关资料送甲方。甲方自接到上述资料1天内审查完毕，到期末提出异议，视为同意，并在10天内，结清尾款。
第九条 安全生产和防火
9.1 甲方或乙方提供的施工图纸或做法说明，应符合《中华人民共和国消防法》 和有关防火设计规范。
9.2 乙方在施工内应严格遵守《建筑安装工程安全技术规程》、《建筑安装工人安 全操作规范》。
9.3 由于甲方提供的图纸或做法说明，违反有关安全操作规范，消防法和防火设计规范，导致发生安全或火灾事故，甲方应承担由此产生的一切经济损失。
9.4 由于乙方在施工过程中违反有关安全操作规范，消防法，导致发生安全或火灾事故，乙方应承担由此引发的一切经济损失。
第十条 违约责任
10.1 由于甲方原因导致延期开工或中途停工，甲方应补偿乙方停工，误工所造成的损失，每拖期一天，按工程总价款的 0 支付滞纳金。
10.2 由于乙方原因，逾期竣工，每逾期一天，乙方支付甲方工程总价款的 违约金。
10.3 甲方未办理任何手续，擅自同意拆改原有建筑物或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担损失。
10.4未经甲方同意，乙方擅自拆改原有建筑物或设备管线，由此发生的损失或事故(包括罚款)，由乙方负责并承担损失。
10.5 未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用，造成损失由甲方负责。
10.6 因一方原因，合同无法继续履行时，应通过对方，办理合同终止协议，并责任方赔偿对方由此造成的经济损失。
第十一条 争议或纠纷处理
11.1 本合同在履行期间，双方发生争议时，在不影响工程进度的前提下双方可采取协商解决或依有关部门进行协调。也可以向工商行政管理机关或建筑装饰协会申请解决。
11.2 当事人不愿通过协商，调解解决或商议、调解不成时，双方可以通过仲裁委员会会裁，或向人民法院起诉。
第十二条 其他约定
12.1 所购材料未经甲方签字同意，不得使用。
12.2 如果因工人原因造成的质量问题，甲方可以提出更换工人。
12.3 如改工程的水电不需要全部改动应据实结算，扣除其中费用。 第十三条 附则
13.1 本合同一式二份，甲乙双方各一份。
13.2 本合同双方签字盖章后生效。本合同履行完成后自动终止。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日