地铁事故调查报告范文（16篇）

调查报告可以帮助我们更深入地了解和解决现实生活中的问题。在这里分享一些调查报告的范文，希望能对大家有所帮助。

事故调查报告

地点：at33井。

事故类别：设备损坏事故。

三、事故经过及事故处置情况：

20xx年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。

4#柴油机基本情况：

型号：g12v190pzl-3/o生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：l04-11-1088生产日期：20xx年12月第一次大修时间：20xx年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。

该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55l、泵压22mpa，柴油机转速1000r/min。

现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：

机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：

四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：

本次事故没有造成人员伤亡。

事故直接经济损失情况：

缸套、活塞一副：

20xx型柴油机机体一部：

修理费用：

五、事故原因分析：

1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。

2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。

3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。

六、事故性质：

检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。

七、事故责任划分：

八、事故处理建议：

九、事故教训及防范措施：

1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。

2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。

3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。

4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。

5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。

装备资产科。

20xx年xx月xx日。

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

三、工伤事故处理和结案归档。

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告

道路交通案件的数量大有其多重原因，一方面公民的安全意识不强，不遵守交通规则，过马路不看红绿灯，甚至还有翻越隔离栏杆的行为，电动摩托车在马路上随意行驶，造成事故频发。另一方面现行《道路交通安全法》淡化了交警部门的调解职能，改变了原来的《道路交通事故处理办法》所规定的行政调解为提起诉讼的前置条件，导致案件大量涌向法院。依某地法院为例，20xx审判年度某地法院民一庭共受理案件共计811件，其中机动车交通事故责任纠纷案件419件，占当年民一类案件51%。20xx审判年度该地法院民一庭共受理案件共计730件，其中机动车交通事故责任纠纷案件共计362件，占当年民一类案件50%。

（二）案件审理期限长。

依某地法院为例，20xx审判年度该地法院民一庭共受理机动车交通事故责任纠纷案件共计362件，其中需要伤残鉴定以及财产损失鉴定的案件为270件，约占总数的3/4。这类案件从立到审，大都经历较长时间的中止程序来进行鉴定，造成大量案件审理期限过长。

机动车交通事故责任一般包括人身伤害和财产损害，根据《民法通则》关于诉讼时效的规定，对于人身受到伤害的，一般应自医疗终结后或者作出鉴定之日起一年内起诉；对于财产受到损害的，一般应在二年内起诉。如果超过诉讼时效的规定，又无诉讼时效中止、中断、延长事由的，受害人将失去获得法律保护的权利。在司法实践中发生交通事故后受害方会立即向法院申请财产保全，防止事故责任方逃避、隐匿、转移赔偿财产。根据《民事诉讼法》第101条的规定，当事人会向法院提起民事诉讼，尽管此时受害方尚未医疗终结或作出鉴定。在这种情况下，法院往往会采取中止审理的方式，避免案件超过审理期限。待当事人医疗终结后有些案件还需要经过司法鉴定这一个步骤，也就是说治疗终结后申请法院委托鉴定，无形中将该项程序纳入了法庭的审理步骤。当事人的鉴定申请应当在举证期限届满前提出。但是，如果当事人申请鉴定的事项属于提出反驳证据、相反证据、新的证据范围内的，提出鉴定申请的时间可不受举证期限的限制；另外，对申请鉴定的事项涉及重大利益的，为了解决矛盾、平衡双方利益，提出鉴定申请的时间也可不受举证期限的限制。在审理过程中进行司法鉴定的也不计入审限。这自然造成了案件审限过长，因此部分机动车交通事故案件在审理时往往会因证据来源的条件显得较为繁琐复杂，由简易转为普通审理。

（三）大部分案件相对简单，但双方不容易达成调解。

在交通事故发生后，公安机关会根据现场情况作出责任划分明确的交通事故责任报告，此份报告是审理案件的重要证据之一且证明力强。在交通事故发生后，受害一方要求尽快得到赔偿救治。事故责任一方以及责任主体之一保险公司则表示在责任划分明确后进行合理赔偿。法院的审理往往就是在理清事故的责任、费用等问题后作出裁判。在道路交通安全法实施后，该法第74条规定：对交通事故损害赔偿的争议，当事人可以请求公安交通管理部门调解，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。根据道路交通安全法实施条例第94条的规定，当事人一致请求公安机关对交通事故损害赔偿进行调解，应当在收到交通事故责任认定书之日起十日内提出书面调解申请书。据此，可以理解为：道路交通事故发生后，当事人对交通事故损害赔偿有程序选择权，即可以选择申请公安机关调解或向法院起诉。在审判实践中责任主体之一保险公司也不认可调解书，交强险是一种社会性质的保险，它区别于商业保险，不盈利、不亏损是其自身特点。根据道路交通安全法第75条的规定，事故车辆参加机动车第三者责任强制保险的，由保险公司在责任限额内支付抢救费用。该法第76条规定：机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。虽然调解书在执行上也具有同等的法律效力，但保险公司根据其自身的业务需要拒绝调解，往往双方当事人拿到的是调解而成的判决文书。

交通事故责任纠纷案件因制度缺陷，致使的现象。

机动车交通事故责任案件是明确的侵权案件，机动车保险是典型的合同案件，二者属于两种案由。但为提高审判效率，保障当事人权利。在审判实践中法院往往追加机动车责任方投保的保险公司为被告直接参与机动车交通事故案件的审理，虽然有法释【20xx】19号最高人民法院的司法解释作为依据，但法理依据欠缺。

案件自身特点（在这个链条中涉及到案件当事人、公安机关、医疗机构、司法工作人员、鉴定机构、审判组织、以及执行机构的参与其中）及监督制度缺失，造成因交通事故各个环节多又缺乏制度约束，各个环节的机构又很难统筹的达成更高的监督体制。造成部分司法及保险机构工作人员利用法律漏洞（即不违法法律法规的前提下）而进行牟利的现象时有发生。

目前，一些南方城市（已有向北方城市蔓延趋势）已经出现部分人员通过先行垫付治疗费用而盈利的现象。即机动车交通事故受害方在未得到赔偿又等不到法院判决执行款的情况下，部分人员提供先行垫付治疗费用，待判决生效后提取赔偿执行款中除治疗费用外更多的利益。

（一）部分案件较为复杂，需要具有经验的法官加以审理。

机动车交通事故案件虽然大部分是经公安机关交通事故责任划分权责明确的案件，但在实践中还存在很多复杂情形例如：判定未办理过户手续的车辆买受人、受赠人责任问题；判定车辆挂靠人、承租人、承包经营人责任问题；判定车辆借用人责任问题；判定驾驶员的责任问题；判定车辆被盗抢后的责任承担问题；判定车辆维修人、保管人的责任问题；判定学习驾驶员在驾驶培训机构学习期间发生事故的责任问题；判定道路施工人、道路产权人、维护人责任问题；判定行为人的违法占用道路从事非交通活动，或者破坏道路及道路配套设施的问题；判定无偿搭乘人责任问题等情况，这需要富有经验的法官结合案件实际情况运用法律加以解决。

（二）机动车交通事故案件数量大，审判人员短缺，案件审理期限长且不易调解。

机动车交通事故案件数量大，通过数据已经充分显现出来。法院审判人员在未增加的前提下在审理此类案件中面临较大压力。虽然有些案件案情相对简单，但因机动车交通事故案件的自身特点造成审理期限过长且案件往往不能以调解结案。这样为审判工作带来很大不便，往往案件当年立案不能在当年审理结案变成积案转而给第二年的工作造成负担，影响法院的综合指标。

（三）案件执行难。

当事人在道路交通事故案件中有《交强险条例》等相关法律、法规的保障，但在实践中往往有很多事故责任者是未参加保险的司机或是摩托车驾驶人员，案件发生后有些人员责任方或逃逸或下落不明，有些人员在事故发生后自身受伤需要治疗，没有能力对被害人进行赔偿。往往原告拿着法院生效的判决书对责任人不能执行，案件只能中止执行。

（四）机动车交通事故责任案件在实践中已经形成了固有链条以及审理模式，在法律法规未作改进的情况下很难对案件进行快审快结机动车交通事故案件的审理依据是现有的法律法规在实践中已经形成了固有的模式。在这个链条中涉及到案件当事人、公安机关、医疗机构、司法工作人员、鉴定机构、审判组织、以及执行机构的参与，可以说动一发便触动全身。在现有的法律法规的执行下，这些人员及部门的存在是不可或缺的。为保障案件的公正，提高案件审判效率质量，即使通过加强管理，调配人员提高某一个环节也难以追赶上这类案件增长的速度。

任何一项好的措施或者制度都是针对问题产生并随着事物的发展而随之变化，应以疏导为主，防治为辅。机动车交通事故案件随着时代的发展产生新的规律。因此找到这一规律才是解决问题的关键，我们还应大力加强对人民群众对交通安全的意识，完善法律法规从而达到解决问题的办法。

机动车交通案件的审理模式以及这一链条是在处理问题过程中运用法律与实践结合形成的，它已经形成了稳定模式。问题也突显出来，针对法院的实际情况，可以通过优化环节，达到更好的效果。

思考一案件繁简分流，以一个审判庭为例，这个审判庭共9人在面对基数庞大的道路交通事故审理案件中，会遇到案件审理周期平均分摊在这9个人身上，尽管有大部分案件是权责明确极易审理的机动车交通事故案件，与此同时这9个人还负责审理较为复杂的合同及土地纠纷等一系列民事纠纷案件上，每名审判人员都要经过很长审理周期才能将案件审理完毕。这样造成案件无奈的积压，若能根据案件情况，划分出容易和复杂交通事故案件，由1-2名经验丰富的审判人员集中负责这项工作，将审理周期长的交通事故案件由这几名同志负责处理，进而让其余审判员从案件简单且周期长得案件中解放出来审理其他案件，也许会在审判工作中达到很好的效果。但这个办法在实际中也会存在很大的弊端，在整体上看，案件依旧滞留在我院只是将此类转移到几个人员那里去；这样做也会造成权利过于集中，审判工作中会产生带有个人色彩较浓不良的惯性。此法在实际操作中能不能达到很好的效果，还需进一步实践。可以考虑定岗不定员的交流办法加以改进。

思考二案件审理前置，在司法实践中也有部分法院成立机动车交通事故法庭，将此机构直接设立在公安机关的交警部门，这样做会使当事人在交通事故发生后不久就能拿到具有法律效力的裁判文书，简化了诉讼程序。但这一制度并不适合全部法院，区域内道路交通事故案件的发生具有多样性、地域性、行政行为先行且分布不均等诸多特点。在操作过程中需要结合本地实际情况加以运用。

思考三严控收案范围，为提高案件审理的效率，部分法院采取限制机动车交通事故案件的收案范围，即明确凡此类案件如原告未治疗终结或提出诉前保全便不予立案，其目的就是为了防止部分案件原告在事故发生后就立即立案而在医院接受长时间的治疗，造成案件中止、积压。表面上降低了部分案件的收案数量，但于法无据。造成此类案件社会上的积压，也不利于社会稳定，效果不佳。可以进一步改进为严控收案范围的同时扩大现予执行的受案范围。

思考四加强业务培训。在审判工作中更应加大对审判人员的业务培训以应对复杂多样的机动车交通事故案件。可以加大普通案件简易审理的模式，将双方争议不大且权责明确的机动车交通事故案件进行普通案件简化审理，做到案件的快审快结。

将机动车交通事故的责任计算设置成如同规范化公式模式上来，并待有一定幅度的自由裁量权。这样可以使案件在审理时更为简便。

思考五完善法律法规。在审理机动车交通事故案件中，审判人员适用的主要法律、司法解释是《民法通则》、《道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿若干法律解释》。这些法律法规可操作性强，但取消了调解前置环节，造成大量此类案件涌入法院。《侵权责任法》等部分新法虽然实施，但在审判实践中缺少可操作性的司法解释。改进这一方面的工作。完善交通法规中关于保险规定及执行法规，增强力度。扩大将可能造成机动车交通事故的机动车辆及驾驶人员纳入到强制保险的范围，使得这一社会性质的保险能更大的发挥作用，解决针对机动车交通事故责任纠纷中受害人这一弱势群体的救治。

事故调查报告

一、 事故发生的经过：20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田pa2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(k311+556.3)钻机冲孔，在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落，桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮，造成触电事故。 事故发生后，现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院，中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救，于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作，并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。

三、事故责任划分及处理意见： 1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的，应负全部责任。 2、事故发生后，项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议，将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。 (1)、向有关部门报告。 (2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。 (3)、工地停工整顿，对全员进行安全培训教育。 (4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。

四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求：

1、通过本事故的调查分析，项目部领导高度重视，认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题，认真吸取5.8事故的教训，进行“举一反三”，落实“四不放过”的原则找差距，在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识，杜绝类似事件再次发生。

2、开展安全专项整治排查工作，组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换，做到横向到边，竖向到底，坚决不留死角。

3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作，坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的原则，将安全生产管理工作摆在议事日程，经常组织全体员工进行安全教育，全面提高员工的安全意识。

4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时，一定要有针对性的布置安全技术措施，对施工班组人员进行安全技术交底，在施工过程中，施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查，督促发现安全隐患及时消除。

5、加强从业人员的安全操作教育，认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理，正确佩戴和使用劳保用品，特种作业人员应持证上岗，严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理 完毕，做到不拖延、不扩大。

事故调查报告

20xx年8月21日,航城街道深圳机场码头货运区发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,机场公安分局、市交通运输局宝安管理局、宝安市场监管局、区总工会等部门有关人员参与,组成事故调查组,并邀请区监委派人参加,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:。

(一)事故发生单位概况。

深圳前海龙海物流供应链管理有限公司(以下简称龙海物流公司),该公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林锦涛,公司统一社会信用代码:91440300326702248j,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市前海深港合作区前湾一路1号a栋201室,公司经营范围:码头仓储、货物装卸。

(二)事故相关单位概况。

深圳市机场港务有限公司(以下简称机场港务公司),该公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司总经理:曾庆艺,公司统一社会信用代码:914403001922041467,公司类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区福永街道机场南路机场码头候船楼三层,公司经营范围:码头管理等(客运、货运、游艇)。

(三)事故相关概况。

1.20xx年6月20日,机场港务公司通过招投标方式引进龙海物流公司,由龙海物流公司包干深圳机场码头建材、木材类堆场堆存业务,双方签有《码头堆场堆存作业包干协议》及《业务合作安全协议》,协议包干使用范围包括:堆场20000平方米、现有码头泊位1#一个、临时两层办公场地350平方米、配备非专属使用的码头40吨门座式吊机一台及装卸服务所需的10吨叉车两台。

2.涉事设备概况:涉事设备为mq型港口门座式起重机,20xx年1月5日制造,设备编号:47104403002010000471,设备额定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回转速度1rpm、大车运行速度25m/min,设备登记单位为深圳市机场(集团)有限公司,该设备使用地点为深圳市机场码头,目前按照《码头堆场堆存作业包干协议》配备给龙海物流公司使用。

(一)事故发生经过。

经查:。

1.涉事钢卷直径1880mm、宽度1166mm,重量21070kg。

2.深圳市特种设备安全检验研究院提供的《门座式起重机定期检验报告》、《宝安机场码头起重伤害事故技术分析报告》结论:(1)涉事门座式起重机检验结论为合格;(2)涉事门座式起重机未见损坏。

3.事发时涉事工人的工作区域位于起重机吊臂半径范围内。

4.事发时贺苏堂站立位置位于(船头方向)船舱右上角,发生事故时贺苏堂面向涉事钢卷(相隔约1.5米),背后与右侧紧贴舱壁,左侧紧邻另一钢卷,当涉事钢卷转动撞向贺苏堂时,因所站立位置空间狭小导致其未能躲避。

5.工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证(项目代号q3),不具备涉事吊装作业信号指挥知识及技能。

6.涉事起重机司机陈军(具备门座式起重机司机证q6)在驾驶室能清楚看到下方作业人员(韦海勇、林炳军、贺苏堂)活动状况,但仍在贺苏堂未撤离到安全位置就起吊涉事钢卷,不符合《起重机械安全规程-第1部分:总则》(gb6067.1-20xx)第17.1条“起重机械安全操作一般要求如下:d)司机应对自己直接控制的操作负责。无论何时,当怀疑有不安全情况时,司机在起吊物品前应和管理人员协商”的规定。

7.龙海物流公司未安排专门人员对事故吊装作业现场进行现场安全管理;事发时死者是第二天上班,公司仅在口头上跟死者交代做事要注意安全,没有培训记录和考核记录。

8.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

9.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,其员工龙雄仔未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

(二)事故救援情况。

事故发生后,陈军立即将涉事卷钢吊开,贺苏堂随即倒在船舱内并大声呼救。张云韬赶到后立即报了120和110,约过了20分钟,120赶到将贺苏堂送医院抢救,后其经抢救无效死亡。广东省深圳市公安司法鉴定中心出具的《鉴定文书》(深公(司)鉴法病字[20xx]08003号)证明贺苏堂的死亡原因为:符合胸部受巨大外力作用造成胸廓严重变形,心肺挫伤导致死亡。

(一)事故造成人员伤亡情况。

事故共造成1人死亡。死者贺苏堂,男,49岁,山西省乡宁县人。

(二)事故造成直接经济损失情况。

事故共造成直接经济损失人民币117万元。

(一)直接原因。

1.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置(与被吊物距离仅约1.5米),导致被突然发生摆动的钢卷撞击至胸部受伤死亡。

2.起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,因吊钩前端碰触到相邻钢卷,导致涉事钢卷突然发生摆动,摆动的钢卷撞向贺苏堂,将贺苏堂挤压在钢卷与船舱壁之间,导致其胸部受伤死亡。

3.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。

(二)间接原因。

1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理。

2.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全事故隐患。

3.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。

4.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管。

(三)事故性质。

调查组认为,本起事故是一起因作业人员违章冒险作业、公司及其负责人安全管理不到位而引发的生产安全责任事故。

根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。

(一)事故责任单位。

1.龙海物流公司对员工安全教育培训不到位,在进行涉事吊装作业时未安排专门人员对作业现场进行现场安全管理,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,应对本起事故负主要责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.机场港务公司对龙海物流公司安全生产工作统一协调管理不到位,机场港务公司员工未认真巡检,公司也未督促龙海物流公司派专门人员对涉事吊装作业现场进行监管,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(二)事故责任人。

1.龙海物流公司主要负责人林锦涛履行安全生产管理职责不到位,未认真落实本单位安全生产教育和培训工作,未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除员工违章作业存在的生产安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项、第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2.龙海物流公司工人韦海勇未取得特种设备起重机械指挥证、无证上岗,明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起指挥起吊涉事钢卷,导致贺苏堂被钢卷撞击受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

3.涉事起重机司机陈军明知工人贺苏堂未撤离到安全位置的情况下起吊涉事钢卷,导致贺苏堂受伤死亡。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

4.龙海物流公司主管张云韬安排未取得特种设备起重机械指挥证工人韦海勇及未经过吊装作业安全教育培训的贺苏堂从事涉事吊装工作。其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,涉嫌重大责任事故罪,建议由深圳市公安局机场分局依法对其进行处理。

5.龙海物流公司工人贺苏堂安全意识淡薄,在涉事钢卷被吊起后仍停留在船舱角落位置,导致被摆动的钢卷撞伤死亡,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应对本起事故负直接责任。鉴于其已经死亡,建议免予追究其责任。

6.机场港务公司员工龙雄仔对涉事吊装作业现场未认真巡检。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,应对本起事故负有责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

(一)龙海物流公司应认真吸取本起事故的深刻教训,加强安全生产管理工作,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:。

1.要进一步落实安全生产责任制,建立健全安全生产各项规章制度,制定和完善安全生产应急救援预案,并及时进行演练。

2.召开事故警示教育会,加强对员工安全教育和培训,提高员工安全防范意识和安全操作技能,严格督促员工认真遵守安全生产规章制度与操作规程,杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,并督促教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

4.公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促、检查公司的安全生产工作,及时消除公司的生产安全隐患。

(二)机场港务公司应吸取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:。

1.加强对生产经营活动的安全管理,严格审查承包人资质,不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人。

2.加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调和管理,并签订专门的安全生产管理协议。

3.加大对作业现场的安全隐患排查力度,对查出的安全隐患要及时整改,加强对施工单位管理,督促其严格遵守安全操作规程作业。

地铁事故调查报告

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

该事故发生后，党中央、国务院和省委、政府高度重视，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。省委、政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况。

（一）工程概况。

1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程。

2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）。

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系。

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况。

杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况。

中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况。

中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况。

上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况2019年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。2019年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。2019年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图。

二、事故经过及施救情况。

（一）事故经过。

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况。

妥善做好遇难人员善后工作。省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市书记王国平等领。

导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙a95m15红色凯越hrv吊出水面。

20：30，一辆黑色面包车吊出水面；

20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；

20：42，浙agn521白色飞度吊出水面；

22：02，浙at8557蓝色出租车吊出水面；

22：26，浙a19p89桔黄色乐骋车吊出水面；

22：45，皖s28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况。

吴金法47男淳安多处挫伤。

徐子藩81男杭州多处挫伤路人。

方炳宝18男淳安多处挫伤。

祝孔刚41男河南多处挫伤留院观察。

陈景友38男河南多处挫伤留院观察。

苏国沦41男诸暨多处挫伤。

张述清30男四川多处挫伤留院观察。

管红喜43男淳安多处挫伤。

宋长法48男淳安左胫排骨开放性骨折住院手术。

曹松柏55男安徽蒙城髌骨骨折住院。

方德伦43男湖北右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院。

傅美珍47女萧山踝骨骨折住院路人。

孙全运58男安徽胸外伤，气胸住院。

方金木31重伤住院。

王春永28重伤住院。

王全勇35软组织挫伤。

叶志国42富阳长口镇头脑软组织挫伤。

步中现32河南平顶山布宫村左脚摔伤右眼皮受伤。

黄有付35河南胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡。

金国飞30城厢中队腰部拉。

汪斌32万谷纺织有限公司头部外伤。

瞿裕昌30杭州蒋村手外伤。

朱举忠56四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察。

何世志42四川省大竹县文星乡软组织挫伤留院观察。

徐卫喜43淳安千岛湖肾挫伤住院。

三、事故原因及性质。

（一）直接原因。

中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因。

一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

（三）事故性质。

【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官方的网站公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。

伤者增至284人。

据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。

据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。

上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。

据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。

当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。

另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理。

规章制度。

有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析在采取严格的安全控制措施，并进一步完善。

应急预案。

的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。

而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。

目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2019年上海地铁事故调查组。

一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，2019年的“12·22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。

虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。

同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。

一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带ups供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”，罗雁云说。

在两路电源供电，通信信号系统具有ups供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。

但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。

引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解，此前，2019年上海地铁“12·22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。

9月27日晚上海政府发布会上，上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。

当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施cbtc(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。

检察院介入。

事故发生后，上海政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。

目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。

事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。

成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。

尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。

而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2019年上海地铁事故调查。

据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。

有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。

设备失电原因未提及。

据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。

9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电，是信号设备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。

上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《。

合同。

法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。

作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。

连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。

此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方的网站便已无法通过浏览器打开。

另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。

或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司。

据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。

中国中铁电气化局集团官方的网站2019年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2019年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。

该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。

此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。

而其中报显示，有部分基金进行了减持。其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东hksccnomineeslimited则减持了392.61万股。

1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。

信号供应商卡斯柯的发家史。

据时代周报消息，9月27日，上海地铁10号线也发生了追尾事故。事故发生之后，人们很快发现，9·27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。

矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。

1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国gr一道，夺得上海地铁1号线信号系统atc的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ato)功能的固定闭塞地铁信号系统。

起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

摘要：2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包。

(一)工程概况。

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程。

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系。

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2019年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施。

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局。

6.项目投资主体与参建各方关系示意图。

二、事故发生过程。

2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析。

(一)直接原因。

1.操作原则不规范。

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快。

划在2019年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗。

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包。

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动。

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因。

1.施工技术问题。

2.土地太软造成土地滑移。

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质。

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导。

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

杭州地铁事故调查报告

11月15日下午3点15分左右，杭州萧山区萧山风情大道地铁一号线出口附近发生大面积地面塌陷，坍塌口至少压了50余人，截止目前已证实11人死亡。

失踪人员家属抱头痛哭。

遇难者遗体被吊车从基坑中吊出，目测判断该遇难者为男性。

1.问责拉锯战。

第一个问责的声音始于15日的现场。

这天，国家安监总局副局长赵铁锤赶到杭州，在工地上有一场激烈对话。赵询问施工单位“为什么不事先采取措施解除隐患”，施工单位表示，已向上级部门汇报过，“需要等上级批示”。

陪同在场的三位杭州市领导当即反驳，出现这么重大的安全隐患，施工单位应该及时采取措施补救，“根本不需等待审批”。

16日，问责白热化。杭州市政府官员、施工方中铁集团、监理单位等各方，在现场旁边的湘湖小学的一栋简易平房里，向安监系统汇报事故责任直至深夜23点方散。就在这一夜的汇报中，施工单位中国中铁的代表在会上承认此前已发现有事故隐患出现，但没有及时上报。

地方政府也迅速明确划清了自己的责任。19日上午，浙江省委副书记夏宝龙在浙江在线接受网友提问时称，杭州地铁工地塌方“是一个安全生产的事件”，并提及“施工单位”应该认真地总结，事故的原因分析完之后，“肯定要有一个说法”。

在夏的发言中，政府承担的是“安全生产责任”，需对“政府行政主导”责任落实负责。

“我当时注意到了这个措辞。在事故责任中分为事故责任和行政责任，也就是说地方政府认定，这次的主要责任是由施工单位来承担。”浙江省党校一教授告诉记者。

在前三天的所有新闻发布会上，营救进展依然是最主要的报告内容。但对事故成因的追问也紧紧相随。中铁集团提及的隐患，也被细化为一些技术问题上，如“路面出现的裂缝”，“裂缝的落差达10公分左右”等。

2.“五宗罪”

直至19日，也就是事故发生第5天，中国统筹安监工作的最高议事机构“国务院安监委”，宣布了对本次事故责任五点意见。

意见中，前四点主要是针对施工单位的操作规范意见，即企业安全生产责任不落实，管理不到位；对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗；以及劳务用工管理不规范，现场管理混乱。

最后一点板子落在地方政府头上，称“地方政府有关部门监管不力”。

这是国家权威机构第一次全面对杭州地铁事故进行总结，也第一次提及地方政府的责任。

就在同一天，来杭州实地勘察的中国科学院院士王梦恕则表示——“拍脑袋、图便宜、赶工期加上领导意见替代科学决策是杭州地铁事故的问题所在。”

“赶工期”、“图便宜”直接指向地方政府对于施工单位的要求，“领导意见替代科学决策”也被认为地方政府难辞其咎。

3.规划迷思。

目前被诟病的是，集中在“变更规划”和“赶工期”两个问题上。

从规划上看，杭州地铁的规划，从“线跟人走”到“人跟线走”，经过了四度变更。

第一次规划是在2003年7月中旬，专家组审定，这条线路的总路线从余杭区临平镇到老城区后再到萧山区城厢街道。

2003年9月国务院办公厅发布的81号文，对快速轨道交通建设立项申请方式发生变化，根据这一精神，申报地铁的城市应达到多道门槛：地方财政一般预算收入在100亿元以上，国内生产总值达到1000亿以上，城区人口在300万人以上。

2004年美国施伟拔有限公司递交了一份优化方案，地铁线路有所变更，主张连结一主(主城)三副(临平城、下沙城、江南城)，一下子扩大了地铁的辐射区域。

2004年3月，提交最终报告，两院院士周干峙等9人参与终审。此时，一号线原方案50%左右的线路、线位进行了优化和调整，而其江南终点站由城厢街道变更为远离萧山老城区的湘湖区块。

2005年6月，国务院审批通过了杭州市城市快速轨道交通建设规划，随后，发改委批复杭州地铁1号线工可报告，线路全长53.47公里。

但是“线跟人走”还是“人跟线走”，并未确定。

2005年11月16日，杭州市委书记王国平代表杭州讲话定调，杭州地铁规划线路的主导思想是“人跟线走”，选择相对冷僻的路线，并把地铁的延伸范围扩大到了主城区以外的“三副六组团”。

4.赶工期博弈。

另一个争论焦点指向了工期。

在11月16日深夜举行的多方内部会议中，“赶工期”的原因浮出水面。

“在那个由省市两级政府、安监系统、施工单位等参加的会议，中铁四局六公司的副经理白中仁就说，忽略安全生产的原因，是‘为了赶施工进度’。”一位列席人士向本报记者透露。

节约时间成本，必然需要其他成本补位。在诸多基建项目中，有许多外界鲜知的通行做法。在所有的公开的宣传资料中，包括一号线和二号线在内的两条杭州地铁都宣布将于2010年建成。

最具权威性的是一份名为2004年3月通过评审的《杭州轨道交通线网规划最终报告》，该报告称，杭州市将争取在2010年先建成地铁1号线和2号线。但这个时间，却大大提前于国家发改委批复的项目时间。其中，一号线的工期比发改委的批复提前了1年，二号线的工期则整整提前了2年。

一份招标文件显示，国家发改委(发改投资[2006]684号文件)核准的杭州地铁一号线，计划完工时间为2011年。同样在另一份对于杭州地铁2号线的批复中，完工时间则是2012年。

但在具体站点的施工上，却屡有报道宣布工期的加速——2008年初，位于钱江新城的杭州地铁一号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。5.中铁“潜规则”

方富泽正为工人讨工钱的事情焦头烂额。在这片地铁1号线湘湖站的工地上专管钢筋施工，手下带着40多个人，这次事故中就不幸4人遇难。

方即所谓包工头，但从所管的人数和工种看，又属于整个基建最末端的包工头，即层层转包的最后一个环节。他需要按照承包下来的价格，给他的手下发工钱。

方的上家是浙江上虞人。方称之为老板。当时能从“老板”手里争取到这份活颇为不易，方说。他的上家“老板”也并不是中铁集团的所属员工，手下有81个人，除了管钢筋的方富泽，还有几个木工班和泥工班的“班主”。

方对于自己这个“老板”的上家是否属于中铁集团，不置可否，他只是回了一句，“我们只是小包工头，中间还有很多老板的。”

在国务院安监委出具5点意见中，“劳务用工管理不规范，现场管理混乱”就是针对上述这种层层转包的现象。

按口头约定，这些工人平均日工资为每人100元，事故发生后停工至今，方富泽无法从他的“老板”手里拿到工钱，这些工人们也就无工可做也无钱可拿。

他承认，手下的工人中，既有做了十几年的熟练工，也有一窍不通的老乡，“不会的人就做简单的工作，钱少拿点，比如排钢筋，用不着培训，看看就会了。”

存在这样的普遍现象，才使得安监委亦在5点事故意见中指出，杭州地铁施工“对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗”。

11年前，1997年曾经闻名全国的钱塘江“豆腐渣”工程，即发生在杭州的钱塘江之上，距离本次地铁事故的地点不远。

在这起事故中，原定灌注一口沉井的价格是250元，由于层层转包，落到最后一轮包工头身上时只有低廉的80元，仅是原来的三分之一。这个价格，使得包工头只得以泥沙替代混凝土，灌入沉井内。

不仅是层层转包，杭州地铁1号线的监测单位也“名不副实”。

早在今年10月8日，杭州市建设工程质量安全监督总站对杭州地铁1号线湘湖站监测工作存在“监测人员不到位”、“监测内容不全”等六条问题进行通报。

本报记者发现，监测单位浙江大合建设工程检测有限公司(下称浙江大合)的背后也是中铁四局。浙江大合一位负责人委婉告知，湘湖站的监测工作真正的操作者正是施工方中铁四局。其解释称，浙江大合与中铁四局在此项目中属于“合作单位”，只是挂名。

中铁四局的“不方便直接监测”来自于一个小小的备案手续。按浙江省建设厅的相关规定，工商注册地不在浙江省内的勘察设计企业进入浙江省需经备案。仅仅为了绕过“备案”的麻烦，出现了上述假借合作为名的通道。

“中铁四局本身技术过硬，他们不通知，我们不便派人过去。”浙江大合方面解释其不履行义务的原因。

“由于地铁工程涉及到地下施工的建设工程，每天必须的动态监测涉及到土壤含水量、土地沉降等多个方面，对施工安全至关重要。”同属杭州地铁监测单位的上海岩土工程勘察设计院工程师顾国荣告诉本报记者。

6.资质供需失衡。

追溯源头，作为浙江省重点项目的杭州地铁1号线，其站点建设的招标要求不可谓不高。

列在首位的资质要求便是，(投标方)需具备市政公用工程施工总承包特级资质，或铁路工程施工总承包特级资质，或市政公用工程施工总承包壹级资质。

“要获得市政公用工程施工总承包特级资质，就有很多条件，比如注册资本3亿元，净资产3.6亿元，企业近3年年平均工程结算收入15亿元以上等等，这些都需要同时达到。”一位在建筑行业十数年的民企承包商告诉本报记者。

这些条件大都以资金作为“硬杠杠”，并要求“5年时间内承包过4类城市工程的2类”等经验。地铁项目中，除需具备上述三个资质之一，还要同时具备“城市轨道交通工程专业承包资质”，且有“城市轨道交通地下车站工程业绩”。

这个资质则又需要“企业近5年累计修建地铁、轻轨等城市轨道交通工程5公里以上”，以及“企业注册资本金1亿元以上，企业净资产1.2亿元以上”。

从供求来看，全国符合上述资质、能够有资格做“总承包”的企业非常有限。在房屋建筑领域，尚有广厦建设、中天建设等民营企业活跃其间。

而公用工程、铁路工程施工、轨道交通工程等总承包资质，则基本集中在大型国有企业如中国中铁、中国铁建等手中，其他企业只能等待转包机会或者干点小活。

但从需求来看，全国正在建设的基建项目众多，尤其是地铁项目。以11月12日北京市最新宣布的大型地铁扩建项目为例，就高达900亿元之多。此外，广州、深圳等珠三角城市也同时宣布了地铁建设项目，整体投资亦在千亿上下。

这种建设资质供需失衡，使得“市场之手”产生了扭曲和变形，大部分地铁等工程在前述几家国企中标后，立即转手分包。

“这里面还是一个管理的问题。”建设部政策研究中心城乡规划建设处处长、研究员翟宝辉说，“中标方如果转手分包放松甚至是放任管理，问题就会出现。比如招标方的要求是甲级资质以上，那么总承包方就应该不得将工程分包给甲级资质以下的单位，这样整个市场才能够有序发展。”

翟认为，单纯的放开准入，会使得原本庞杂的市场会更加难于管理，资质评定过程中也容易滋生腐败。

既不培育市场主体，供求选择过少，必然导致了现实利益选择中的另一个“图景”。

“在实际操作中，猫腻多了。”前述在建筑行业浸淫多年的承包商称，实际上，建筑行业的投标流程是倒置的——如果有一家承包商对某工程属意，其会找到有资质竞标的大建筑企业，挂靠在其名下，支付一定的“管理费”，或称“挂靠费”。

如此，该承包商就以后者的资质和名义进行投标。对此建筑单位也心知肚明，在支付施工费用时，将费用直接打入实际干活的承包商账户，并不与大建筑企业发生关联。

这样的操作方式，即把严格的招标要求化解于无形。不少拥有资质的大建筑企业也乐于收取这个轻松的费用。

作为一个惯例，大项目的建设单位只能和少数施工单位形成了一种“利益捆绑”。

“事故之后，日后总还要合作，这个地铁项目也将继续建设下去。”中铁集团的一位高层说。

事实上，自停工以后，有些危险性大的地段经过专家实地查勘和评审同意，已经逐步开始复工。但之后还会否“赶工期”，则是一个从上而下都不会给出答案的问题。

方富泽也有些无奈，“不用上面说赶工，我也会要手下的人赶，早点做完才有得赚，还能跟着我再去接别的活。”这不仅是小包工头的逻辑。

“赶工期肯定是对施工方也有好处。每个工期，施工方都必须组织相应的技术力量，相应的设备人力和资金的投入。早点结束早点可以接手别的工程。”一位中铁集团的高层透露说。

杭州地铁事故调查报告

对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并试中、件资且卷包管中料拒试含路调试绝验线敷试卷动方槽设技作案、技术，以管术来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。6.项目投资主体与参建各方关系示意图(一)直接原因。

三、

事故分析1．操作原则不规范划在2009年12月完成。一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和2.施工过程中业主方过于求快经过考察研究，认定了事故情况和责任。就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。程，中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2007-010-07-01，原施工计软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―sj的湘制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。

对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并试中、件资且卷包管中料拒试含路调试绝验线敷试卷动方槽设技作案、技术，以管术来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。一反三，严防此类恶性事故再次发生。(三)事故性质施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，(二)间接原因1.施工技术问题5.地铁路线多次改动采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工2008年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。

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-主编景国勋杨玉中p68、p148jerpbkyoba0vcjie53slkelgyetbpeuxry4xremkqzf0_hpguiuzn3nxzbkq_6jjchad7olbej_责，更是一种责任。因此，坚决要将“安全第一，预防为主，综合治理”落实到实际中来。

对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资配不料置仅试技可卷术以要是解求指决，机吊对组顶电在层气进配设行置备继不进电规行保范空护高载高中与中资带资料负料试荷试卷下卷问高总题中体资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试写交、卷重底电保要。气护设管设装备线备置高敷、调动中设电试作资技气高，料术课中并试中、件资且卷包管中料拒试含路调试绝验线敷试卷动方槽设技作案、技术，以管术来及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。m4bdormktdfelkw《安全管理学》《建筑施工安全管理与技术》严格遵守相应的施工规范及国家标准。

事故调查报告

上海静安火灾是20xx年来发生的zui为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：

将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：

锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因。

2名电焊工违规实施作业。

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程。

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾。

2、14时16分，接到火警报警电话。

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场。

5、15时30分。

利用高架云梯和高压水枪开始控制火势。

6、15时50分三。

架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

居民自救：

1、

理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面。

2、

不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生。

3、

有人从楼上跳下去。

4、

跑到楼顶呼救。

5、

在原地等待救援。

四、灾后安置和赔偿工作。

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，

120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、

损失和影响。

1、

静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11•15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：

来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路zui后再到安源路。

2

静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场;装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、

静安火灾还影响了社会的安定。

包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件zui艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以zui贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

事故调查报告

该工程总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。经现场勘验，事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平方米。

20xx年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

20xx年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

20xx年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平

方米。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，致使基础底板钢筋整体坍塌。施工违反规定堆放物料，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，现场堆料过多，且局部过于集中，导致立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

此外，现场未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位也是导致事故发生的间接原因。

十个鲜活的生命就这样凋谢了，他们本身有什么过错呢？他们只不过是按进度施工，他们不懂得施工步骤，方法，他们只是每天重复做最基本的的绑扎钢筋的工作。可是施工决策者，监理者的失误，却要他们付出生命的代价。虽然事故的原因调查清楚了，各种领导们也得到了相应的处罚。可是如果不作出根本的改变，这些处罚又有什么用呢？丢掉的官位，以后还可以再升上去。

每年我国都有大量的工程事故发生，归根结底都是施工方违反施工操作，监理发现不了施工存在的问题，发现问题以后不能及时解决。还有就是，施工人员无相关资格。作为一名土建类的大学生，我深有感触身边有很多同学考二建，九大员为的是挂靠出去，或为了以后工作加薪。一些施工单位就利用他们的这些资质来进行相关的工程项目的施工。如果相关部门在审查施工单位资质的时候能够严格把关，把不具备施工资质的单位拒之门外，或许就不会有那么多的事故发生。同时施工单位，也要严格审查相关技术员的资质，严格把关不弄虚作假。如果一切施工操作都按科学的步奏来实施，有怎会有如此多的工程事故发生！

地铁地铁调查报告

中评社北京10月7日电／9月27日14时37分，上海地铁10号线两列列车在豫园站至老西门站下行区间百米标176处发生追尾事故，295人到医院就诊检查，目前还有70人住院和留院观察，无人员死亡。

据新华社报道，6日，“9.27”事故调查组公布事故调查结果，认定“9.27”事故是一起造成重大社会影响的责任事故，事故的直接原因是：行车调度员违规发布电话闭塞命令，接车站值班员违规同意发车站的电话闭塞要求，导致10号线两列车追尾碰撞。依照有关规定，12名事故责任人员受到严肃处理，其中10号线调度控制中心调度长汤志华等给予行政撤职。

调查：违规调度是直接原因。

经事故调查组查明，在未进行风险识别、未采取有针对性防范措施的情况下，申通集团维保中心供电公司签发了不停电作业的工作票，并经上海地铁第一运营有限公司同意，9月27日13时58分，上海自动化仪表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地车站电缆孔洞封堵作业时，造成供电缺失，导致10号线新天地集中站信号失电，造成中央调度列车自动监控红光带、区间线路区域内车站列车自动监控面板黑屏。地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。

此时，1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码，司机即向10号线调度控制中心报告，行车调度员命令1016号列车以手动限速（rmf）方式向老西门站运行。14时，1016号列车在豫园站至老西门站区间遇红灯停车，行车调度员命令停车待命。14时01分，行车调度员开始进行列车定位。14时08分，行车调度员未严格执行调度规定，违规发布调度命令。

14时35分，1005号列车从豫园站发车。14时37分，1005号列车以54公里／小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时，发现前方有列车（1016号）停留，随即采取制动措施，但由于惯性仍以35公里／小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。

经事故调查组认定，事故的直接原因是：地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下，违规同意发车站的电话闭塞要求，导致地铁10号线1005号列车与1016号列车发生追尾碰撞。

处理：申通集团被经济处罚。

团总裁俞光耀、申通集团董事长应名洪对事故负有重要领导责任，给予行政记大过处分。

事故调查组还责成申通集团对此次事故中负有责任的其他相关人员，按企业相关规定予以严肃处理。

上海市安全监管局依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律和行政法规规定，对申通集团按法律法规规定的上限给予经济处罚。

事故调查组认为，申通集团存在执行规章制度不严、应急管理不到位，设备设施维护、隐患排查治理不到位等问题，要求申通集团深刻吸取事故教训，举一反三，以人为本，安全至上，优化完善地铁运行规章制度；进一步健全隐患排查治理机制，加强培训，进一步健全特大型城市地铁运营的管理机制，不断提升城市地铁运营安全。

事故调查报告

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故调查报告

各县（市、区）安委会，市各有关部门和单位：

20xx年3月10日上午11时10分左右，位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故，造成6人死亡，3人受伤，直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定，这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日，经省安委会办公室审核，市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：

江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜宁经济开发区花园路68号，法定代表人罗虹，注册资本5000万元，一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元，占地203亩，新增建筑面积94740平方米，建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。

20xx年11月13日，江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》，建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前，阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程，双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。

在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时，由于3号厂房高度较高，采用活动脚手架方式施工会投入较大，故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台，采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右，孙文亮等人在安装结束后，准备将吊篮钢平台下降至地面，当钢平台从作业面下降约1.5米时，该平台东北角提升钢丝绳突然断裂，造成钢平台失稳，随后西北角提升钢丝绳断裂，使吊篮北端坠落，在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下，南侧两根提升钢丝绳相继断裂，致使9名施工人员坠落，吊篮钢平台呈180度倾覆于地面，部分人员被压在钢平台下。

直接原因：一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台；二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准；三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理；四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。

间接原因：一是建筑工程层层转包非法分包，现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程，又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程，又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军，施工现场违章作业，野蛮施工；二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程，非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱，未落实安全生产责任制，未进行安全生产检查，施工现场无人监管；三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查，对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改，未要求施工单位暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告；四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。

根据市政府批复的意见，依照有关规定，对18名事故责任人员作出严肃处理，其中1名责任人在事故中死亡，免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理，12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚，2名责任人给予诫勉谈话（具体处理情况见附件）。市安监局依据有关规定，对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚；市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日，对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时，责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。

（一）全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，牢固树立安全发展的理念，正确处理好经济发展与安全生产的关系，切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求，认真履行安全生产职责，切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。

（二）切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序，严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育，未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理，特种作业人员无证不得上岗作业。

（三）迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程，严格施工现场安全管理，杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际，认真开展安全生产大检查，对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患，必须迅速落实整改人员、资金、措施，在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求，认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施，对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程，必须制定专项施工方案，落实安全防护措施，确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理，严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案，定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况，及时制止违规施工作业。

（四）强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责，加强对建设工程监管力度，对不具备施工安全条件，未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动，加大执法力度,严厉打击非法违法行为，不留死角，不漏盲点，对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。

（五）加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导，不断整顿和规范全市的建筑市场，针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题，在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查，认真排查事故隐患，强化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市场安全管理长效机制，确保全市建筑行业安全生产形势稳定。

（六）扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》（国发〔20xx〕40号）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔20xx〕23号）、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》（苏政发〔20xx〕136号）和市政府关于安全生产工作一系列文件精神，认真组织开展“安全生产年”各项活动，认真做好建筑安全生产专项整治工作，集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作，采取切实有效的措施，努力压降各类事故的发生，保持安全生产形势稳定，为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。

事故调查报告

事故发生时 间：x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点： x x厂房内 5、事 故 类 别：

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x月x日8时30分，x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王x x未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。

大约10时30分，王x x从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。

三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王x x登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王x x从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因： 1、x x有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。

2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作

业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。

3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。

4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。

四、对事故责任者的处理意见

1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。

3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。

1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。

2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。 附件：

事故调查报告

1.事故名称(简题)____违章触电事故事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所地址_______。

3.业别：供电企业省电力公司(直属公司)：上级主管单位：___电业局。

4.事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分。

5.事故类别:一般人身事故主要原因分析违章作业，触电死亡。

6.事故伤亡情况：死亡1人。

7.事故的经过、原因、直接经济损失:。

关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带，发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来，先拉xx左胳膊，使左手脱离电源，又发现xx右手也握着导线，又拉xx右胳膊使右手脱离电源，由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220v)。在xx脱离电源后，xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见xx在救治王波，xx就和xx一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策()，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工xxx工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除的处罚，因xxx已经死亡，不再追究其相关责任。电工xxx违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

事故单位负责人：

主持事故调查单位负责人：主持事故调查单位盖章：日期：xxxx年x月x日

事故调查报告

20xx年8月12日23：30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发生爆炸。截至8月13日中午12时，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治疗520人，其中重症伤员66人。

发生事故后，市运管局立即召开了专项主题会议，针对“8。12”天津爆炸事故提出三点要求：

一是结合公司实际开展自查自纠专项活动；

二是分析事故原因，做好安全教育工作。

三是总结事故经验，杜绝事故发生。

会议结束后，我公司领导高度重视，第一时间召开了企业内部专项会议，要求在取得实效上下功夫，明确分工，将工作严而又严、细而又细的开展。现依据运管部门的要求，结合公司实际情况，将隐患专项自查自纠工作报告如下：

坚持“安全第一，预防为主”的方针，牢固树立以人为本，安全发展的理念，加强安全生产责任制的落实，认真排查治理各类安全隐患，提高从业人员安全意识，坚决遏制重特大事故的发生。

为确保隐患排查专项行动顺利开展并取得实效，特成立安全隐患自查自纠专项行动领导小组：

组长：

副组长：

成员：

针对公司实际，突出重点部位和薄弱环节，认真查找可能导致安全事故的各种危险源、隐患漏洞。坚持把隐患自查自纠工作与日常安全监管结合起来，加大整改力度，加强安全监管。

（一）专项隐患排查主要分4个方面：

1、车辆设施设备、消防器材排查。

2、对车辆牵引车进行全面排查；

3、对车辆罐车进行排查；

4、gps动态监控排查；

（二）发现的问题：

1、豫mxxx。

9、豫mxxx1等部分车辆存在共震问题；

2、豫mxxx。

1、豫mxxx、豫mxxx号车排气软管坏、曲轴后油封漏油。

3、车辆磨损严重、“吃”胎。

4、gps客户端系统不稳定。

（三）风险分析；

2、牵引车曲轴后油封漏油原因是由于油封口密封不严或磨损松旷，轴颈磨损起槽，螺丝纹松动导致曲轴后油封漏油，如长期不整改处理，为事故埋下隐患，很可能发生事故。

3、驱动轮胎“吃”胎，由于位置调整存在误差，一边花纹磨损的比同一车轴的另一边磨损的快，长期会造成偏磨、爆胎导致轮胎报废或引发事故。

4、gps监控系统由于升级为北斗系统，网络全面升级，导致车辆终端数据经常出现异常超速、异常疲劳驾驶情况，部分车辆信息监控不到。

（四）整改措施。

1、对于车辆共震、油封漏油情况：我公司安全经理给东风车辆售后部门电话联系，告知车辆各种隐患后，昨日东风车辆售后部安排专家来我厂了解车辆情况，实地勘查部分车辆隐患部位后，积极讨论解决方案，一周后将隐患陆续解决完毕。

2、gps系统异常：我公司安全员给gps客户终端（三门峡金燕安防科技有限公司）技术人员取得联系，反映了车辆数据异常情况，三门峡金燕安防科技有限公司管理人员积极配合工作，现已恢复正常。

（五）组织学习，加强教育。

“8。12”天津爆炸事故发生后，在开展自查自纠专项行动的同时组织公司所有驾驶员、押运员进行安全教育，利用新闻信息和新闻材料并与上级通报的会议内容相结合的方式传达此次爆炸事故，教育引导所有从业人员，积极踊跃分析事故原因、举一反三总结事故经验、吸取事故教训，坚决杜绝此类事故的发生。

xxx储运有限公司。

20xx年8月14日。

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