优秀医疗机构依法执业承诺书（模板17篇）

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医疗机构依法执业承诺书

根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和**婴保健法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗质量管理办法》等法律法规要求，规范医疗服务行为，自觉维护北京市医疗服务市场秩序，维护就医者的合法权益。

一、本医疗机构按照按照核准登记的诊疗科目职业，不存在超范围执业情形。

二、开展的医疗技术与本医疗机构的功能任务和技术能力相适应，开展限制临床应用的医疗技术符合国家和北京市卫生计生行政部门发布的相关要求。

三、在本医疗机构开展诊疗活动的卫生技术人员具有合法资质。

法定代表人“。

”代表本医疗机构向社会承诺：遵守国家关于医疗卫生服务业的相关法律法规和各级卫生行政部门的规整制度、行业标准与自律要求，依法执业；做好卫生技术人员执业资质的管理；使用国家批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动；不开展禁止临床应用的医疗技术；不做虚假宣传和不实报道，不以各种名义和方式变相提高医疗服务收费标准或增加收费项目；主动接受主管部门的检查和社会监督。

法定代表人签字：

****年**月**日。

医疗机构依法执业承诺书

为进一步加强我县放射诊疗依法执业工作，根据市卫生局关于《开展放射诊疗依法执业自查工作》的要求，我所于2016年5月13日—2016年5月17日对全县开展放射诊疗活动的单位依法执业情况进行了自查。现将检查情况总结如下：

一、基本情况。

我县辖区内从事放射诊疗机构共有12家(中医院、襄矿医院2家，乡镇卫生院7家，妇幼院，疾控中心，康宝单采血浆站)，共有放射诊疗设备25台，放射工作人员16人。从此次放射诊疗依法执业情况看：开展放射诊疗活动的12家单位，均有有效的《放射诊疗许可证》，放射工作人员均参加了上级卫生部门举办的放射诊疗防护相关培训，培训率为100%;职业健康监护率为88%;个人剂量监测率为100%;2012年度全县接受x射线诊断总数为16623人次。

二、存在的主要问题。

1、各放射诊疗单位虽为放射工作人员配备了相应的防护用品，但对患者防护用品配备比较缺少。

2、部分放射诊疗机构未对放射诊疗设备进行状态检测。

三、今后工作打算。

1、切实加强对全县各放射诊疗单位的工作质量和安全防护工作的监管，督促其为放射工作人员和患者配备必要的防护用品，积极组织放射工作人员参加上级卫生行政部门举办的有关放射卫生防护培训。

2、将各放射诊疗机构放射诊疗设备状态检测与《放射诊疗许可证》的校验相结合，对放射诊疗设备做到每年至少进行一次状态检测，对检测不合格的单位《放射诊疗许可证》年度检验不予受理。

3、将各放射诊疗单位放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作与年度考核相结合，积极督促其开展放射工作人员职业健康监护和个人剂量监测工作。

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医疗机构依法执业承诺书

为维护医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本院根据《省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅等关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》要求，认真学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和**婴保健法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

四、严格按上级要求及物价部门的标准收费，在医院显目处公示收费标准。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

六、加强辖区内非法行医、非法采供血打击力度，对本院及各村诊所的执业资质和执业行为进行常态化监督。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）。

主要负责人（签字）：2016年10月10日。

医疗机构依法执业承诺书

为维护全省医疗服务市场秩序，打击非法行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众医疗安全。本医疗机构已认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，并在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生计生监督部门的执法检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动，不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员。

四、不在未取得或逾期不校验《医疗机构执业许可证》情形下开展诊疗活动，或在暂缓校验期间违规开展诊疗活动。

五、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向疾病预防控制部门报告。

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

八、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。

九、不违规购进药品器械，或违规购买和使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）：

医疗机构依法执业承诺书

根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药条例》《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和**婴保健法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《医疗技术临床应用管理办法》和《医疗质量管理办法》等法律法规要求，规范医疗服务行为，自觉维护北京市医疗服务市场秩序，维护就医者的合法权益。

一、本医疗机构按照按照核准登记的诊疗科目职业，不存在超范围执业情形。

二、开展的医疗技术与本医疗机构的功能任务和技术能力相适应，开展限制临床应用的医疗技术符合国家和北京市卫生计生行政部门发布的相关要求。

三、在本医疗机构开展诊疗活动的卫生技术人员具有合法资质。

法定代表人“。

”代表本医疗机构向社会承诺：遵守国家关于医疗卫生服务业的相关法律法规和各级卫生行政部门的规整制度、行业标准与自律要求，依法执业；做好卫生技术人员执业资质的管理；使用国家批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动；不开展禁止临床应用的医疗技术；不做虚假宣传和不实报道，不以各种名义和方式变相提高医疗服务收费标准或增加收费项目；主动接受主管部门的检查和社会监督。

法定代表人签字：

****年**月**日。

医疗机构依法执业承诺书

南宁市兴宁区卫生和计划生育局：

一、严格按照有关要求进行选址，医疗用房为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明材料。

二、严格按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构基本标准（试行）》、《执业医师法》、《广西壮族自治区医疗机构管理办法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定进行医疗机构的建设与管理。医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求，医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

三、所提供的材料准确、真实、合法、有效。

四、未取得《医疗机构执业许可证》的，不擅自开展诊疗活动。本人（单位）在取得《医疗机构执业许可证》后开展诊疗活动时，承诺做到以下七点：

一、依法行医，规范执业，亮证经营；执业人员上岗时佩带胸牌，出示工作台牌。

二、不从事出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》和承包、出租医疗机构等违规行为。

三、不聘请无合法执业资质的卫生技术人员开展诊疗活动。

四、未经卫生行政部门许可，不擅自开展人工终止妊娠手术、胎儿性别鉴定以及性病治疗等业务。

五、不具备相关规定条件的不开展静脉用药服务，不发布虚假或夸大疗效的违法医疗广告，不进行违法医疗宣传。

六、注重医疗安全和质量，为患者提供优质服务和良好的就医环境，尊重患者的知情权，医疗收费合理透明，依法为患者出具病历和收费凭据。

本人已经详细阅读并熟知以上承诺的内容。

承诺单位（盖章）：

申请人（承诺人）：

（注：本承诺书一式2份，行政许可决定机关和申请人各持1份。）。

医疗机构依法执业的承诺书

承诺医疗机构名称：法人代表：主要负责人：执业地址：

设置时间：年月日，医疗机构校验器为：年为保障医疗安全，改善医患关系，加强自律，确保医疗行为合法、安全、有效，本医疗机构郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生计生部门综合监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续手续，保证在规定的类别、规模、地址、诊疗科目、有效执业时限内合法执业。

二、《医疗机构许可证》、执业人员资格证书及其注册证书、诊疗时间、收费标准悬挂在本机构醒目位置，主动接受社会监督，保证做到不使用无资质医疗技术人员（包括不使用跨专业从事医疗技术人员，不使用无医师执业资格证书、护士执业证书、未经注册医疗技术人员），执业医师不单独从事诊疗活动，不得私自带徒从事诊疗活动。

三、合理设置科室，科学配置医技人员和仪器设备，保证科室设置、人员配备、仪器设备、医技用房等方面符合法定条件。

四、严格按照卫生计生有关法律法规规定印制、书写、使用、保管病历和各项检查等医学文书。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴涉及本医疗机构的非法医疗机构广告。

六、严格按照《传染病防治法》、《医院管理感染办法》、《消毒管理办法》的规定做好传染病预防、控制和疫情报告，实施医院（门诊、诊室）感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》要求，与医疗废物集中处置单位签定医疗废物转运合同，并按照相关规定做好医疗废物的分类收集。

如有违反以上承诺，本机构愿承担相应的法律责任并接受处罚。本承诺一式三份，一份存市卫生计生委，一份医疗机构保存，一份张贴在医疗机构内醒目处。欢迎社会各界监督。

承诺单位法定代表人：

201年月日（章）。

医疗机构依法执业承诺书

为规范执业行为，维护正常的医疗秩序，营造公平有序的医疗环境，确保人民群众的医疗安全，我们将认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下：

1．严格遵守《执业医师法》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗广告管理办法》等法律、法规和医疗技术规范，依法执业。对社会和公众负责，保证医疗质量，接受社会监督，承担社会责任。

2．严格按照《医疗机构执业许可证》中核准登记的执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有从业人员具备相关的执业资格，并按规定及时注册，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。开展诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。医务人员上岗工作需要佩戴载有本人姓名、职务、职称的标牌。增强责任意识，加强医务人员的医德医风教育。

3．严格按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生行政部门的安排和调遣。

4．严格执行《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关法规、规章，建立和落实医院消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使用无证或证件不齐全的消毒产品。

5.按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，做好院内的医疗废物的分类、收集、转运、暂存、交由医疗废物处置中心集中处置。做好医疗水的无害化处理，定期交由环境部门检测。

7．严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，做好放射工作人员健康监护工作。定期做好放射环境评估和放射诊疗设备的评估。

8．严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。

9．严格执行医疗广告审查制度，并按照《医疗广告审查证明》批准发布医疗广告。

10.遵守《母婴保健法》和国家相关法律法规，不开具胎儿性鉴定和终止妊娠（人流术）。

11．严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

12．积极配合、服从卫生监督部门的日常监督管理，对检查发现的问题，认真进行整改。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，主动承担相应的法律责任并接受处罚。

（本表一式二份，一份交执业登记卫生计生行政部门存档，一份医疗机构存档）。

承诺单位。

法定代表人（责任人）。

医疗机构依法执业承诺书

为维护医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本院根据《省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅等关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》要求，认真学习《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和**婴保健法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业；主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续。

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。

三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

四、严格按上级要求及物价部门的标准收费，在医院显目处公示收费标准。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告。

六、加强辖区内非法行医、非法采供血打击力度，对本院及各村诊所的执业资质和执业行为进行常态化监督。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）。

主要负责人（签字）：2016年10月10日。

医疗机构依法执业承诺书

为进一步加强遂宁市医疗机构依法执业，保障人民群众健康权益，根据市卫生和计划生育委员会《关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》和我省依法治医工作要求，近日全市城区范围内开展了一次医疗机构依法执业专项监督检查，现将有关情况总结如下：

一、高度重视，精心组织。

市支队及各区县对此项工作高度重视，均制定了详细检查方案，对辖区各类医院进行拉网式检查，市支队按照辖区划分对将支队监督员分成3个检查小组，由市卫计委副主任、综合监督科科长和支队副支队长各带一组，并抽派医学检验、医学影像等相关专家协助，分别对全城区的所有综合医院、专科医院及门诊部进行拉网式检查;各区县均成立了领导小组，分管领导带队参加检查。

二、具体检查情况。

1、检查的基本情况。

在监督检查期间，全市共出动监督员461人次，车辆128台次，对全市各级各类医院143家进行了依法执业专项监督检查。主要检查了以下内容：一是医疗机构资质是否合法，使用卫生技术人员资质是否合法;二是医疗执业行为是否合法。是否严格按照执业登记范围开展诊疗活动;三是精麻药品管理、临床用血等是否规范，是否按规定使用保管书写病历、处方等;四是开展医疗技术是否合法，是否严格按照核准范围开展相应的医疗技术，医疗设备及器械的使用、维护、清洗消毒、卫生防护、质量检测等是否按照国家规定要求，医疗机构出具检查、检验报告是否真实规范。五是医疗安全工作：医用电梯的维护，医用氧气瓶使用及存放，饮食安全等工作是否按要求执行，整改不安全隐患。大英县在这次检查中，除了检查上述必检内容外，还结合本年度重点检查工作计划对各类医院的综合管理、医疗文书质量、合理用药以及院内公共场所管理进行了检查，并对检查情况在全县进行了通报。

2、存在的问题。

全市各级医院绝大部分医疗机构具备较强的依法执业意识，机构和相关人员基本都具备合法资质，能做到严格按照执业范围开展诊疗活动，射洪县发现1家医疗机构使用非卫生技术人员从事医疗技术工作，目前已经立案调查，射洪县部分一般乡镇卫生院未取得《母婴保健技术执业许可证》，对0～6岁儿童健康管理服务和孕产妇健康管理服务。大英县发现5家乡镇卫生院《医疗机构执业许可证》未及时进行校验，且未亮证、悬挂在医院醒目位置，。

各级各类医疗机构均严格按照执业登记范围开展诊疗活动，精麻药品管理较为规范，做到了专人管理，开具精麻药品的医师均通过了培训，考核，取得了处方资格，个别乡镇卫生院、民营医院未建立专门精麻药品出入库登记薄;临床用血方面，各临床用血单位均成立了由相关领导任组长，相关科室负责人为成员的临床用血管理委员会，临床用血相关工作制度较完善，均制订了临床用血管理制度手册。但部分医疗机构特别是二级以下的医疗机构，例如部分乡镇卫生院和民营医疗机构存在临床用血管理委员会履行职责不到位的现象，主要表现在：未定期召开临床输血专题会议，没有总结、通报本单位临床用血情况，没有开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，没有临床用血会诊、指导用血记录。临床用血无有效计划，未结合实际用血情况科学合理贮血等。医疗文书方面，绝当部分医疗机构出具检查、检验报告等医疗文书真实规范。但也存在个别医疗机构文书书写不规范，比如项目填写不齐全，处方字迹潦草、医生签名无法辨认或漏签名等。部分医院外科手术病人未签署授权委托书;风险告知内容没有条理性，起不到知情谈话预防风险的作用。医疗机构放射科、检验科方面，射洪县发现1家医疗机构涉嫌未取得《放射诊疗许可证》开展放射诊疗活动，执法人员发现个别医疗机构放射科防护设备未正常使用，一些医疗机构特别是部分乡镇卫生院的检验科设备未按国家规定要求校准和年度强制核定，检验科阳性标本处置不规范。医疗废物处置不规范，未使用专用容器。另外部分医疗机构门诊候诊大厅未办理《公共场所卫生许可证》。针对存在的问题，监督员均发出了《卫生监督意见书》，责令其限期整改到位，并对8家涉嫌违法的医疗机构进行调查取证，目前全市共计对8家涉嫌违法的机构进行立案调查。

下一步，全市卫生监督机构还将继续加大医疗机构依法执业检查的力度，特别是对医疗机构的检验科、影像科、妇科、医疗美容科、不孕不育专业等重点科室的执法力度，发现违法行为将严厉查处，进一步提升各级各类医疗机构依法执业的意识，不断促进医疗服务市场的规范化，为保障人民群众的的就医安全保驾护航。

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医疗机构依法

为维护全市医疗服务市场秩序，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和**婴保健法》《医疗机构管理条例》《重庆市医疗机构管理条例》等有关法律法规规定，并在执业期间郑重承诺如下：

一、遵纪守法，恪守医德，规范执业。

二、不在未取得或逾期不校验《医疗机构执业许可证》情形下开展诊疗活动，或在暂缓校验期间违规开展诊疗活动。

三、不伪造、涂改、变造、出卖、转让、出租、出借《医疗机构执业许可证》，或将科室、房屋等发包、出租、出借给其他单位或个人并以本医疗机构名义开展诊疗活动。

四、不超出执业登记范围开展诊疗活动（急诊急救除外）、或违规开展医疗技术临床应用，不违规擅自开展输液业务。

五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，或安排卫生技术人员超执业范围从事医疗卫生技术工作（急诊急救除外）。

—1—骗取医保资金，为谋求高额回报而损害国家和患者利益。

七、不违法发布医疗广告。八、不违规处置医疗废物。

九、不违规购进药品器械，或违规购买和使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品。

十、不隐瞒、缓报或者谎报突发公共卫生事件。履行突发公共卫生事件应急处理职责，紧急情况下服从卫生计生行政部门的调遣。

十一、不发生违反法律法规、规章等禁止的其他情形。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）：2016年9月26日。

—2—。

医疗机构执业承诺书

尊敬的领导：

我本人作为磐石市法人做出以下承诺，在日常的经营管理中严格遵照《医疗机构管理条例》，《医疗机构管理条例实施细则》的规定，守法执业，不超范围执业，不雇佣非专业技术人员从事医疗服务。严格执行《处方管理办法》《《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》的规定，认真、详实、准确的填写各项记录，保障各项法律文书真实有效。请上级领导监督指导。

磐石市门诊部。

法人：

20__年11月12日。

医疗机构依法执业监督检查表

1、是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》（是否）。

2、是否按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动（是否）。

如是：超科目为：

3、是否存在变更执业地点、主要负责人、名称未做变更登记（是否）。

4、医疗机构是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）。

如是，出租科室为；违法收入为。

5、是否存在医务人员未对其执业证书变更登记（是否）。

抽查人，未变更登记的有人。

6、是否存在使用非技术人员从事卫生技术工作（是否）。

抽查人，非卫生技术人员人。

7、是否存在登记注册服务对象为内部职工未经许可和变更登记擅自向社会开放（是否）。

8、是否存在未经批准或备案擅自开展“义诊”（是否）。

9、是否存在非法刊播医疗广告（是否）。

非法医疗广告的名称，刊播报纸。

10、是否存在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》及考核合格证开展母婴保健技术服务（是否）。

11、是否存在非法接生（是否）。

12、是否利用b超鉴定胎儿性别（是否）。

二、对医务人员。

1、是否持证上岗（佩带胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）。

2、是否取得执业资格证书并注册是（）否（）。

3、是否按注册类别、地点开展诊疗活动是（）否（）。

4、是否从事辅助科室的，有相应的技术职称是（）否（）。

5、有无人员相应的变更情况有（）无（）。

6、是否护理员、护工从事护理活动是（）否（）。

被检查人：检查人员：检查日期：

医疗机构依法执业监督检查表

二、检查内容。

（一）许可情况。

是（）否（）无（）。

5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（）否（）。

6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。

是（）否（）。

7.是否经过批准开展医疗美容服务是（）否（）无（）8.是否经过批准开展性病诊疗活动是（）否（）无（）9.是否经过批准开展母婴保健技术服务是（）否（）无（）10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）。

是（）否（）无（）。

11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的。

是（）否（）无（）。

12.是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的。

是（）否（）无（）。

（二）人员情况。

13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。

是（）否（）无（）。

是（）否（）无（）18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求。

是（）否（）无（）。

是（）否（）无（）。

（三）执业情况。

是（）否（）无（）。

是（）否（）无（）。

26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）。

是（）否（）无（）。

27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的。

是（）否（）无（）。

28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的。

是（）否（）无（）。

29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的。

是（）否（）无（）。

是（）否（）无（）。

36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训是（）否（）。

（四）传染病管理。

是（）否（）。

40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的是（）否（）。

（五）其他。

是（）否（）。

是（）否（）。

59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的。

是（）否（）。

60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的。

是（）否（）。

是（）否（）无（）。

是（）否（）。

注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查10份资料，有1份不符合的即判定为不合格。2．没有该项目的，填“无”。

医疗机构执业承诺书

医疗机构依法

为规范执业行为，维护正常的医疗秩序，营造公平有序的医疗环境，确保人民群众的医疗安全，我们将认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规及规章，严格依法执业，具体承诺如下：

1.严格遵守《执业医法师》、《传染病防治法》、《母婴保健法》、《医疗机构。

展医疗或活动，不超范围执业；所有从业人员具备相关的执业资格，并按规定及时注册，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

3.严格按照《床染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》和《突发公。

共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，发生重大灾害、事故、疾病流行或其他突发情况时，自觉服从卫生行政部门的安排和调遣。

4.严格执行《医疗感染管理办法》、《消费管理办法》等有关法规、规章，建立和落实医疗消毒、隔离和无菌操作制度，防止院内的交叉感染。按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》规定，做好院内的医疗废物的分类收集、运转、暂存、交由医疗废物处置中心集中处置等工作。

5.严格执行《消毒管理办法》，建立消毒产品进货检查验收制度，绝不使。

用无证或证件不齐全的消毒产品。

6.严格执行《医疗机构临床用血管理办法》，按规定储存血液，建立临床输血申报、审核制度，与病人签署输血治疗知情通知书。

7.严格执行《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》，做好放射工作人员健康监护工作。

8.严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用。

9.杜绝非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠。

10.严格执行医疗广告审查制度，并按照《医疗广告审查证明》批准内容发。

布医疗广告。

11.严格执行《处方管理办法》，规范处方管理，提高处方质量，促进合理。

用药，保障医疗安全。

12.积极配合、服从卫生监督部门的日常监督管理时，检查发现的问题，认。

真进行整改。

本机构将严格遵守本承诺，如有违反，主动承担相应的法律责任惩罚。（本表一式二份，一份交执业登记卫生行政部门存档，一份医疗机构内存档）。

承诺单位（盖章）。

法定代表人/主要负责人（签字）。

为维护全市医疗市场秩序，打击无证行医行为，加强行业自律，营造公平有序、守法经营的医疗环境，确保人民群众的医疗安全。本医疗机构已认真学习了《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和**婴保健法》、《医疗废物管理条例》及《消毒管理办法》等有关法律法规及规定，在执业期间郑重承诺如下：

二、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动；不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。三、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生行政主管部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。

五、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

六、严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》，建立和完善传染病登记报告制度，认真填写传染病登记本。发现传染病疑似病人，及时向市疾病预防控制中心报告。

九、严格按照《消毒管理办法》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关法律法规的要求，加强医疗器械消毒灭菌和消毒隔离工作，防止交叉感染。对使用的消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记备案，不使用不合格的产品。对医疗机构的场所和相关器械、物品进行消毒，并做好记录。委托有资质的机构对医疗器械消毒灭菌效果进行监测。

十、严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关要求，做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理，并详细做好处置记录。本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚，欢迎社会各界人士监督。

承诺单位（盖章）主要负责人（签字）：2013年4月22日。

为保障医疗安全,改善医患关系,强化行业自律,确保医疗行为安全、有效、经济。本医疗机构在执业期间郑重承诺如下：

七、遵守《医疗广告管理办法》等有关管理规定，不刊登、播发、张贴非法医疗广告；

八、按照《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《消毒管理办法》的规定做好传染病的预防、控制和疫情报告，实施医院感染管理工作。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集送缴。

九、诚信执业。严格落实医疗质量管理相关规定，严禁过度检查、过度治疗、过度宣传等损害患者合法权益的行为。

我们将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任并接受处罚。

承诺单位（盖章）法定代表人（签字）：

医疗机构依法执业自查自纠报告医疗机构依法执业自查制度模板

县卫生监督所：

根据安吉县卫生监督所布置的《安吉县卫生和计划生育局关于印发20xx年安吉县打击非法行医和医疗机构依法执业守护健康行动工作方案的通知》(安卫计﹝2015)21号)文件要求，××学校医务室于6月3日组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：

1、规范执业，规范行医，强化管理。

严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我校医务室的《医疗机构执业许可证》按期校验均在有效期内，并严格按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员;工作人员人均有备案，临床、医技人员均依法取得执业证、资格证均在许可的范围内开展工作，确保医疗安全;此外还加强工作人员个人防护措施，配备防护手套、防护口罩等用品;定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。

2、在门诊诊疗方面，日常管理井然有序，为病人提供了良好的就医环境，医护人员统一着装，佩带格式统一的上岗证，内部环境整洁，科室布局合理，标识清晰。

3、严格医疗质量管理，重视医疗生产安全;制定医疗安全管理制度、医疗质量保证方案，重大医疗过失行为和医疗事件报告制度并进行了挂墙亮化公示。

4、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平;所有药械出入库均有记录。

5、院感管理方面。

一、由门诊医师兼职负责院内感染监控管理工作，进一步完善了院内感染监控管理组织建设，制定医院感染制度和监控措施及院感在职培训工作。

二、做好对重点科室，如：治疗室、配制室等科室的消毒、监控工作;严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种医疗物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

三、完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程。

6、传染病报告管理。

为强化传染病管理工作，我校医务室制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》等。

经过此次依法执业情况自查，我校医务室能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、增强了服务技能;为确保学校师生身体健康和学校传染病防控提供了坚实的保障;但是，由于各种主、客观条件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在今后工作中，不断完善，更好的为学校师生服务。