计划是提高工作与学习效率的一个前提。做好一个完整的工作计划,才能使工作与学习更加有效的快速的完成。因此，我们应该充分认识到计划的作用，并在日常生活中加以应用。下面是小编整理的个人今后的计划范文，欢迎阅读分享，希望对大家有所帮助。
老年人工作计划内容篇一
我中心为了加强60岁以上老人健康干预、慢病筛查及保健工作，特制定此计划。
（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（三）告知居民健康体检结果并进行相应干预。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。3.告知居民进行下一次健康检查的时间。（四）对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。（六）预约65岁及以上居民到社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
（七）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（八）积极应用中医药方法为老年人提供健康指导。
*社区卫生服务中心 2016年1月5日
老年人工作计划内容篇二
一、为老年人服务，增加委老年人服务的覆盖面
1、继续为60—69周岁的老年人与70周岁以上的老年人办理xx省绿卡、红卡优待证。使老年人更多地享受政府的优惠政策。
2、对卧床不起的危重病人与医院结对服务，落实措施，定期和不定期的上门服务。
3、为增加老年人养生保健知识，利用发挥本社区的人才资深优势，组织1—2次保健知识专题讲座，增加老年人的保健意识和预防疾病的功能。
4、继续做好日常一些工作，看望生病住院的老年人，配合社区慰问八十岁以上的老年人，派人参加为去世的老年人“送最后一程”为特困老年人解决一些力所能及的困难。
5、进行一次尊老爱幼方面的教育。
6、视情况对老年活动中心进行一次修整。
7、继续做好为老服务的“xx工程”为内容的其他各项工作。
二、积极开展老年人喜闻乐见，多种形式的各种文化体育活动
1、组织老年人进行中、短线1次旅游，以往组织旅游说明老年人对外出旅游非常感兴趣，既领略了祖国的大好山河，有亲自目睹了祖国日新月异的巨大变化；既能使老年人增加快乐，又能使社区的活动增加了频率，是活动的好项目。
2、积极组织、配合、选送项目和运动员参加xx老龄委组织的较大规模的运动会，争取有好的成绩。
3、准备在三季度在老年人中组织一次全家才艺大比拼，或“马大嫂”厨艺大比拼，增加老年人的乐趣。
4、配合社区进行一次小型运动会（或老年协会组织）。
5、老年节前后组织一次老年人游园活动。
6、继续办好越剧班、婺剧班、京剧班，“三班”活动，以满足戏剧爱好者的兴趣。
7、要关心自行组织，自行活动的各个文艺体育团队和个人，在力所能及的范围内为他们解决一些实际困难。
三、继续做好关心下一代工作
1、利用暑假期间对本社区的青少年进行一次思想品德专题讲座提高青少年思想道德素质。
2、经常和学校处得联系，组织在校青少年学生进社区，搞卫生、访贫问苦、帮助特困体弱老年人等活动。
3、有条件的话组织青少年进行一次参观访问活动。
一、指导思想
以科学发展观为统领，以建设全面小康社会为目标，以“两法一纲”和党的老龄老体工作方针为依据，紧紧抓住“xx”经济社会发展大好机遇，围绕我县中心工作，坚持“大文化、大体育、大视野”的工作理念和“突出重点、统筹安排、上下结合、城乡互动”的工作方法，为进一步推进我县“后奥运时代”的老年体育和全民健身活动作出新的努力。
二、主要工作
今年主要抓好“三年二活动”，即：围绕“第十届县老运会”和“建党90周年庆典系列活动”，继续推进“创建工作年、骨干培训年和组织建设年”工作，并以此推动各项工作开展。
1、举办遂昌县第十届老年人运动会。积极配合和参与市老年人体育运动会各项竞赛和展示活动。
2、开展建党9*周年庆典系列活动。
3、部署和开展第四批“小康型老年体育乡镇”创建工作。
4、继续开展骨干培训和特色项目创建工作。
5、开展“五好”基层组织创建活动，优化基层组织建设。
6、配合县总体安排，进一步抓好旅游工作。
7、配合县中心工作，组建督导团开展“微笑遂昌、洁净乡村”和“六城联创”督导工作。
8、积极配合做好县委、县政府和上级老年
三、具体安排
1—2月份:开好工作年会，组建督导团;配合做好元旦、春节等节庆文体活动;举办形体韵律操骨干培训。
3月份:组织百人旅游团赴台旅游;组织督导团学习培训和启动相关活动;部署“第十届县老运会”相关工作;举行全县农村老年门球赛。
4月份:召开县创建“小康型老年体育乡镇”工作会议;举办十届老运会相关单项比赛活动。
5月份:举行“第十届县老运会”县城组各项赛事。
6—7月份:举行“第十届县老运会”农村组各项赛事;举行“第十届县老运会”颁奖仪式;举行“全县万名老人歌颂共产党”文体踩街活动;举办庆祝建党90周年歌舞晚会;举办全县腰鼓骨干培训班。
8月份:举办太极拳展示活动;举办三级社会指导员培训工作。
9月份:举办全县腰鼓展示活动。
10月份:以乡镇行政村和基层分会为单位，开展各种老年健身庆典活动和各种文体竞赛活动;组织红色旅游体验活动。
11月份:召开创建“五好”基层组织工作座谈会;召开“微笑遂昌、洁净乡村”和“六城联创”督导团工作座谈会。
12月份:总结、年会。
做好开展各类环保宣传活动计划。
老年人工作计划内容篇三
孟石岭镇卫生院
65岁以上老年人健康管理工作计划 我院响应国家及上级卫生部门的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家公共卫生服务规范》特制定我镇老年人健康保健管理工作计划如下：
一、工作目标
做好65岁以上老年人健康管理工作，逐步为老年人建立个人健康档案，实施老年人健康管理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗，提高健康水平，改善生活质量。2012年，65岁以上老年人健康管理率达100%，并以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜，经济有效的医疗卫生服务和健康管理。
二、范围和内容
（一）项目范围
辖区内65岁及以上常住老人。乡卫生院负责本辖区内65岁及以上农村常住老人健康管理工作。
（二）项目内容
1、对2011年已登记管理的老年人开展年度体格检查工作并及时更新档案信息。继续加强65岁老年人健康管理，在12月底前使登记管理率达到100％。
2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、b超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。
（3）告知居民进行下一次健康检查的时间。
6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
三、健康管理工作流程
1、按照《老年人健康管理服务规范》结合实际情况，确定65岁及以上老年人基本健康体检内容、项目。
2、开展多种形式的宣传活动，发放宣传单、张贴宣传画让老年居民了解健康体检的惠民政策，主动积极参与。
单》和《65岁以上老年人健康体检表》，凭通知单、身份证(户口本)和健康体检表，按规定的时间到乡卫生院或指定场所进行健康检查（有条件的可在所在村设体检场所）。
4、由村卫生所登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容等，完成体检前期准备工作，并动员符合条件的老年人参加健康检查。
5、接受健康体检的老年人，由家人陪同前往体检单位。健康检查单位核对接受检查人员身份后，收取通知单和健康体检表等，按要求实施健康体检。对需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人自愿。
6、健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。乡卫生院结合老年人健康体检结果，按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，建立65岁以上老年人的健康档案。
8、根据受检者健康情况对重点人群、特殊人群进行跟踪随访观察治疗，宣传卫生防病治疗知识，并对不良卫生行为进行干预。各项跟踪随访及观察治疗记录定期归入个人健康档案。
9、按照有关要求，体检结束后，形成本辖区老年人健康管理总结上报至县卫生局，总结内容应包括年度辖区内老年人口基 本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检基本情况、体检结果的分类、健康指导及干预等。
三、保障措施
（一）加强组织领导，明确职责任务
根据开展工作的需，及时调整领导小组成员。
（二）严格规范管理
为了保证工作质量，确保群众真正受益，重点做好以下几个方面的工作：
1、卫生院65岁以上老年人健康管理项目的具体实施单位，一定要严格按照要求，规范开展健康检查工作。要合理设计告知程序、便捷健康检查流程、人性化健康检查环境，统一健康检查方法、标准和要求，高效、高质量的开展健康健康检查工作。
2、要将健康检查与平时乡卫生院门、急诊、住院病人和老年人的健康管理、健康档案的建立与完善、健康教育与健康促进有机结合起来。对健康检查结果进行审核，出具健康健康检查评估报告，及时反馈给被健康检查者，并有针对性的进行健康教育。
3、对发现的高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，转上级医院院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果；对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。
4、及时分析评估辖区老年人群健康状况以及影响老年人健康的分类因素，有针对性制订辖区老年人群疾病谱干预工作方案。
5、要提高认识，加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安排进度结合本单位实际，健全管理制度和工作流程，严格操作，规范服务，保证质量。
6、要加强项目的宣传。召开好乡医会，层层宣传动员，让广大农村居民了解65岁以上老年人健康管理的服务内容，提高群众的知晓率，鼓励适龄群众积极参与。
7、建立健全绩效考核制度，完善考核评价体系和方法，保证任务落实和群众受益。同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处弄虚作假行为，让广大人民群众得到更多更大的实惠。
孟石岭卫生院 2012年月日
九坝镇卫生院2015年度 65岁以上老年人健康管理工作计划
为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家公共卫生服务规范》结合我镇实际，特制定我镇老年人健康保健管理工作计划如下：
一、工作目标
通过实施老年人健康管理服务项目，对辖区内老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
二、范围和内容
辖区内65岁及以上常住老人。乡卫生院负责本辖区内65岁及以上农村常住老人健康管理工作，开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到2015年，老年人健康登记管理率别达90％。
三、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民（含在当地居住半年以上者）。
四、服务要求
1、对2011年已登记管理的老年人开展年度体格检查工作并及时更新档案信息。继续加强65岁老年人健康管理，在12月底前使登记管理率达到100％。
2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查：每年检查1次空腹血糖。增加血常规、尿常
规、大便潜血、血脂、b超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳
入相应的慢性病患者健康管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建
议定期复查。
疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
五、健康管理工作流程
1、按照《老年人健康管理服务规范》结合实际情况，确
定65岁及以上老年人基本健康体检内容、项目。
2、开展多种形式的宣传活动，发放宣传单、张贴宣墙画让
老年居民了解健康体检的惠民政策，主动积极参与。
3、由卫生院同各村卫生室，对辖区内65岁以上老年居民进
行登记造册。
4、接受健康体检的老年人，由家人陪同前往体检单位。健
康检查单位核对接受检查人员身份后，收
取通知单和健康体检表等，按要求实施健康体检。对需要进一步检查和治疗的老年人，需征得本人自愿。
5、健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。卫生院结
合老年人健康体检结果，按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，建立65岁以上老年人的健康档案。
7、健康体检结束后，由卫生院书面反馈个体健康体检结果
给被检查人，并进行相应的健康教育和健康指导。个体健康体检结果应包括个体体检项目的客观结果、对体检结果的综合评价以及健康指导建议。
8、根据受检者健康情况对重点人群、特殊人群进行跟踪随
访观察治疗，宣传卫生防病治疗知识，并对不良卫生行为进行干预。
六、保障措施
（1）加强组织领导，明确职责任务
根据开展工作的需，及时调整领导小组成员。
（2）严格规范管理
为了保证工作质量，确保群众真正受益，重点做好以下几个
方面的工作：
管理。对可疑的慢性疾病、传染病、肿瘤等疾病患者，转上级医院院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果；对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。
4、及时分析评估辖区老年人群健康状况以及影响老年人健
康的分类因素，有针对性制订辖区老年人群疾病谱干预工作方案。5、要提高认识，加强领导，落实责任，明确任务和指标，合理安排进度结合本单位实际，健全管理制度和工作流程，严格操作，规范服务，保证质量。
6、要加强项目的宣传。召开好村医例会，层层宣传动员，让广大农村居民了解65岁以上老年人健康管理的服务内容，提高群众的知晓率，鼓励适龄群众积极参与。
7、建立健全绩效考核制度，完善考核评价体系和方法，保
证任务落实和群众受益。同时，加强对项目执行情况的监督管理，严厉查处弄虚作假行为，让广大人民群众得到更多更大的实惠。
九坝镇卫生院
2015年1月15日
2013老年人项目年度工作计划
（1）通过实施老年人健康管理项目，对城乡老年人进行健康危
险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自教学秩序等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步合老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（2）开展老年人保健工作，每年定戎开展一次为65岁以上老年
（1）项目内容 对乡65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险调查和一
般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自自救等健康指导。
1、卫生院每年进行一次老年人健康管理。
3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查：每年检查一次随机血糖。血常规、尿常规、大 便潜血、血脂、b超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
a、对发现已确认的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的 慢性病患者管理
b、对存在危险因素且未纳入其它疾病管理的居民要定期并进 行健康指导。
c、告知居民一年后进行下一次健康检查。d、发放健康教育处方。
6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
（2）项目组织与实施 1、组织形式
项目由村卫生室具体执行，卫生院负责对其进行技术指导。2、职责与任务
民提供上门服务。开展健康体检、健康指导、等工作，及时将相关信息记入健康档案。
（3）项目考核与评估
1、首先卫生院开展自查自评。市卫生局、市疾病控制中心组织 工作专斑对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，对每个乡镇开展每年至少四次的督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施情况和项目规范管理水平等。
以上是我院对今年老年人项目的工作计划安排与具体实施方案。望上级领导督促并提出宝贵意见。
老年人工作计划内容篇四
为认真实施“城乡居民健康体检工程”，切实加强对辖区居民健康体检项目的管理，确保居民健康体检工作的顺利开展，进一步保障辖区广大老年人的身体健康，做到无病早防，有病早发现、早干预、早治疗，真正提高老年人生活质量，现结合我街道实际情况，制定60岁以上老年人健康体检工作计划。
开展居民健康体检的目的，一是落实预防为主的卫生工作方针，将危害群众健康的主要疾病作为筛查重点，做到早发现、早诊断、早治疗；二是通过了解群众疾病谱的分布特点和变化趋势，进一步指导群众合理医疗，有效利用卫生资源；三是发现影响群众身体健康的主要危险因素，有针对性地开展健康教育、健康促进活动，使全街道居民树立正确的健康观念，不断提高自我保健意识。
（一）体检对象
辖区内所有20xx年年满60周岁以上的老年人。
（二）体检项目
1、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食习惯、吸烟、饮酒等危险因素，以及既往所患疾病、治疗及目前用药和生活处理能力等情况。
2、体格检查。包括脉搏、血压、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。
3、辅助检查。包括空腹血糖、肝功能、心电图、腹部b超。
4、健康指导。反馈健康体检结果并进行相应健康指导，提出合理化建议与干预。
（三）体检方式
体检方式以各村（社区）巡回、预约集中体检为主。原则上农村片由村委安排老年活动室或其他合适场所进行体检，城区片到相应社区卫生服务站进行集中体检。对未按预约时间参加体检的，由责任团队负责发放补检通知单，集中安排时间进行补检。
（四）工作目标
（一）组织管理
1、建立分级负责的项目管理体制
为保证健康检查工作顺利进行，成立健康检查工作领导小组，成员如下：
组 长：***副组长：***
成 员：************
2、分工明确，各负其责
中心制定便捷的健康检查流程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检查方法、标准和要求，高效率、高质量地开展健康检查工作。外管办负责与各村（社区）的沟通协调，安排合理科学的体检时间。各科室、各卫生服务站应积极配合体检工作，按要求抽调相关工作人员完成体检任务。医务科组织相关人员对健康检查结果进行审核，责任医生应及时将体检结果反馈到村委（居委），各村（社区）应组织力量及时地将结果反馈给被检查者。
对在健康检查中发现的高血压、糖尿病等高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理；对可疑的慢性疾病、传染病等疾病患者，转上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果；对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。
（1）宣传动员及检前准备（3月10日—30日）：各村（社区）要开展多种形式的宣传活动，让检查对象了解此次健康检查的目的、意义、各村检查时间及范围，动员其主动积极参与。同时，中心安排落实主要检查科室与成员，做好参检人员的培训工作，备足、备好健康检查所需的车辆、仪器、设备及试剂，检查现场要有横幅、健康检查内容等宣传标志，保证健康检查顺利进行。
（2）健康检查（4月1日—6月30日、10月1日—12月30日）：根据已建立的健康档案，检查对象持本人身份证按规定时间到指定场所集中进行健康检查。检查人员根据居民健康档案核对检查对象身份后，按服务要求进行危险因素调查、并实施健康检查。对需要进一步检查及治疗的老年人，应当场告知，建议其进一步检查和治疗。已经参加企退休人员体检、社保健康体检的可视为已完成本次健康体检，也可根据个人要求再次检查。
（3）体检结果总结与反馈：所有检查项目进行完毕后，主检医生要把此次健康检查的项目做一结果，并进行健康评估，制定相应的健康教育和健康指导。体检报告单打印后及时反馈到各村委和社区。
1、居民健康体检工作量大、任务重，全体医务人员应加强学习，提高对居民健康体检的认识，强化体检责任，把好体检质量，保证体检的严肃认真，切忌走过场。
2、各科室要做好相应人员落实，精心组织、科学安排，按时参加体检，保质保量做好体检工作，让农民切实得到实惠。
3、体检服务人员应做到礼貌待人，态度和蔼，对体检老年人要细心、耐心、精心、虚心。
4、积极营造良好的体检环境，设计好合理的体检流程，方便老年人体检。
****************
20xx年2月18日
老年人工作计划内容篇五
为进一步促进全镇基本公共卫生服务均等化，更好地实施老年人健康管理服务，为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防的指导，减少健康危害因素，有效预防和控制慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范(20xx年版)》的工作要求，结合我镇实际，特制定本计划。
一、服务内容及要求
按要求为辖区内65岁及以上老年人建立健康档案，每年免费为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导和中医体质辨识。
二、工作安排
(一)体检要求
每年对各村65岁以上老年人提供1次健康体检服务，体格检查包括：体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查以及口腔、视力、听力和活动能力的一般检查以及认知功能和情感状态的初筛检查;辅助检查包括：血常规、尿常规、空腹血糖、血脂、肝肾功能和心电图检查。
(二)相关科室工作分工
卫生院查体组：布置体检场地，组织各科室体检工作人员下乡并做好人员分工和体检现场工作分流，在一周内将合格的体检表、体检结果等有效资料反馈到公共卫生科。
公共卫生科：制定体检方案，与各村委沟通，安排体检时间，并做好体检前的宣传告知工作。及时收集整理体检资料，一个周内反馈给各村，建立健康档案并录入电子系统。
牵头及协调人员参加体检。负责配合体检开展相关健康教育工作。
(三)具体做法
1、体检前与村委、乡医做好沟通、前期准备工作，主要为宣传发动和通知村民参加体检工作。
2、公示体检项目，严格按照规范要求的项目开展。
3、对参加体检的老年人、慢性病病人发放健康小礼包，体检同时进行义诊咨询或健康教育讲座，对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害的健康教育。
4、体检应根据各村范围大小实行分片区体检方便村民，提高村民参加体检的意愿。
5、告知老年人健康体检和中医体质辨识的结果并进行相应的干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病者纳入相应的慢病管理;对存在危险因素但是尚未纳入慢病的`居民定期随访。