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事故自行协商协议书
甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。
乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。
______年___月___日___时___分许，_________与_________在_________地点_________发生交通事故，导致_________受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第_______________号道路交通事故责任认定书)
以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。
二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。
四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
五、本协议自双方签字并按手印后生效。
六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
事故自行协商协议书
甲方：
姓名，
姓别，
身份证号：
交通方式：
驾驶____号车(或乘坐、步行等)，
联系电话。
乙方：
姓名，
姓别，
身份证号：
交通方式：
驾驶____号车(或乘坐、步行等)，
联系电话。
于________年____月____日，甲方驾驶____号与在____地段与乙方驾驶的____号车发生碰撞，造成两车损坏的道路交通事故。
(写明交通事故的经过，即，何时，谁驾什么车，在何地，因为什么，与谁驾驶的什么号车，发生交通事故，造成什么后果。)
现经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计__________元人民币(包括已经支付的__________元)。
二、损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、等各项损失赔偿。(可按实际情况选择项目)
(注：项目可参照《20____年，人身损害赔偿的13个项目+赔偿标准+计算公式》点击可打开)
三、本协议签定时，甲方支付乙方________.____元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
(注：本条是指赔偿协议的履行方式，可根据实际情况来写明。)
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)：
__年__月__日
乙方(签字)：
__年__月__日
事故自行协商处理协议书
乙方(受害方家属)：_____
丙方(担保人)：_____
_____年_____月_____日甲方及甲方司机不安全驾驶机动车(车牌号冀d3e568)与其他车辆在发生交通事故，致使车上乘车人员兼倒班司机在该交通事故中当场死亡。现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿、平等的基础上，根据国家相关法律、法规规定，经双方协商一致，签订本赔偿协议，以供双方共同遵守：
第一条甲方在签署本协议时应先行支付乙方(大写)赔偿，以作为签署本协议的诚意金。
第二条经甲乙双方协商，由甲方向乙方支付死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、受害人家属精神抚慰金、受害人家属办理丧葬事宜的支出的误工费、交通费、住宿费等其他合理损失，共计(大写)。
第三条上述第二条赔偿款项甲方分(几期)支付乙方，每笔支付时间为，甲方以现金或银行卡转账(包括微信、支付宝等)的方式将赔偿款项汇入乙方指定的(姓名)的银行账户，账号。
第四条为保证赔偿款项的'全部履行，由丙方为甲方提供担保，同时丙方督促甲方在规定时间内履行赔偿义务，若甲方没有完全按照本协议履行赔偿义务，乙方可通过所有合法手段包括但不限于催告、诉讼等方式要求丙方代为支付甲方所欠乙方的全部赔偿款项。
第五条甲方承诺，在本协议签署之日起(时间)内支付全部赔偿，若甲方没有在承诺时间支付全部赔偿或者第二条规定的支付时间内支付部分赔偿，视为甲方违约，乙方仍可就赔偿事宜向甲方主张权利。
第六条上述赔偿款项甲方支付给乙方后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其处理分配赔偿款项与甲方无任何关系。
第七条甲方履行全部赔偿义务完毕后，此事即告终结，甲乙双方不再有任何权利义务关系。乙方承诺待乙方收到全部赔偿款后，乙方及乙方家属不再追究甲方的责任。
第八条因死者系该事故车辆上的乘车人员及倒班司机，属于甲方车辆车上人员责任险的赔偿范围，该保险赔偿款项由甲乙双方协商处理。
第九条甲乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应赔偿守约方违约金。
第十条本协议未尽事宜，由甲乙双方协商确定或者签署补充协议。
第十一条如履行本协议发生争议，由双方协商解决，协商不成或不愿协商，由乙方所在地的人民法院诉讼解决。
第十二条本协议自双方签字(盖章、按手印)之日生效。
第十三条本协议壹式份，甲乙双方各执一份。
甲方：_____乙方：_____丙方：_____
事故自行协商处理协议书
甲方：____________________(医疗机构)
乙方：______________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
身份证号：_____ 住院号：_____
疾病诊断：_____
治疗结果： _____
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费：_____元;
2、误工费：_____元;
3、住院伙食补助费：_____元;
4、陪护费：_____元;
5、残疾生活补助费：_____元;
6、残疾用具费：_____元;
7、丧葬费：_____元;
8、被抚养人生活费：_____元;
9、交通费：_____元;
10、住宿费：_____元;
11、精神损害抚慰金：_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_____元(不超过2人)
合计：_____元
五、_偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_____ 乙方：_____见证人：_____
日期：_____日期：_____ 日期：_____
事故自行协商协议书
赔偿义务人（简称甲方）：
赔偿权利人（简称乙方）：
_____年5月10日，______在公路上骑电动自行车正常行驶的过程中，和______驾驶的______号货车相撞，致使______受伤。__被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院30天后于_____年6月10日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，______的伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆______号货车是高______出资购买的，又雇佣孔______负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：
三、双方再无其他争议。
四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。
事故自行协商简单协议书
原告(出租人)：
被告(承租人)：
原告______诉被告______房屋租赁合同纠纷一案[案号______民一初字第___号]，在人民法院主持调解下，双方经平等协商，达成和解协议如下：
一、将双方于____年____月____日签订的《房屋租赁合同》第四条变更为：“第四条 该房屋基础租金自____年____月____日起调整为每月人民币伍仟伍佰元整，每年人民币陆万陆仟元整。自____年____月____日起，年租金按每年三千元计算增长。租金按年结算，乙方在每年10月1日之前，以汇款方式向甲方指定账户支付下年度租金。甲方的指定账户为，账号 ：___________，开户行：_________，户名：_________。”
二、房屋租赁的其他内容，仍按原房屋租赁合同履行。
三、本和解协议签订后 日内，原告将被告20____年____月____日邮寄的邮政储蓄银行汇款单原件还给被告谢彬，以便支付今年租金。原告若不返还的，被告将不向原告支付租金。
四、今年租金(____年____月____日—____年____月____日)人民币陆万陆仟元整由被告于本和解协议签订之日起____日内汇入原告上述指定账户。
五、除上述约定之外，双方无其他争议。
六、本协议壹式叁份，双方各执壹份，法院留存壹份，自双方签字后生效。
甲方:
乙方:
日期：
事故自行协商简单协议书
申请人：
被申请人：
纠纷简要情况：___年___月___日晚___时左右，申请人_______在被申请人_______开办的_______拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计_______余元。_______拒绝为其支付医疗费用。_______在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1、由_______承担所有的医疗费用_________元；
2、_______与_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：
2、在_______年___月___日前，由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)________
调解员(签名)________
事故自行协商简单协议书
乙方：________
__年9月19日0时20分许，甲方的表弟孙__号桑塔纳牌轿车由东向西行驶在延安市宝塔区大砭沟公路处追撞于乙方王_驾驶的陕jt1307号轿车，致王_受伤，两车受损的交通事故。后孙_涉嫌危险驾驶罪被拘留，王_受伤住院。现甲方代表孙_与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：
一、赔偿总额:甲、乙双方确定该交通事故赔偿总额为：人民币大写 元，该赔偿总额包括但不限于乙方王_的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、车辆损失费等一切交通事故赔偿费用。
二、支付方式:甲方的赔偿款项于甲乙双方签订本协议后由甲方支付给乙方。
三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。
四、乙方认为，此交通事故发生后，甲方积极协商赔偿事宜、主动赔偿乙方损失，确有悔意，取得了乙方的谅解。鉴于此，乙方恳请人民检察院、人民法院等司法机关从轻、减轻或者免予追究肇事者的刑事责任。如需乙方配合甲方为减轻或免予追究肇事者刑事责任的工作，乙方有义务予以配合。
五、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。
乙方：________
____年____月____日
事故自行协商简单协议书
甲方：
乙方：
乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写：_______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金、后续治疗费、医疗期工资、医疗期伙食费、医疗期护理费、营养费等依法应由甲方支付的全部费用(以下合称“补助费用”)，合计人民币____________元(大写：_______________)。
3、本协议签订后____日内，甲方向乙方支付人民币____________元(大写：_______________)，余款人民币____________元(大写：_______________)于首次付款后日内付清。
4、乙方收到上述款项后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的补助费用，则每迟延一日甲方应向乙方支付补助费用的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过补助费用总额的____%。
7、乙方领取甲方支付的补助费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付补助费用的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
10、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：
乙方：
日期：
事故自行协商简单协议书
甲方：
乙方：
简要案情___年9月26日晚甲乙双方及职工因故发生纠纷并引起互殴双方各有受伤但乙方受伤相对较重为妥善解决此事双方依据浙江省高级法院、省检察院、省公安厅《关于当前办理轻伤犯罪案件适用法律若干问题的意见》的有关规定特达成如下和解协议：
一、双方就各自不理智行为表示遗憾。并向对方表示道歉和相互谅解。
二、甲方同意在本协议签订后一次补偿乙方误工费、营养费、交通费等各种损失共计陆万陆仟元整60000.00元医疗费等乙方痊愈后按实结算。本补偿已包括了乙方所有损失。
三、乙方请求公安机关不再处理本案，并不再追究甲方所有法律责任。
四、本协议双方签字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本协议一式三份公安机关一份甲乙双方各执一份具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
___年___月___日