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专业工伤信访申请书范文(20篇)

时间:2023-10-30 22:22:54 作者:琉璃 专业工伤信访申请书范文(20篇)

在转专业申请书中,你需要清楚地说明你为什么想要转到该专业,并提供相关的证据和支持材料。接下来是一些成功转专业申请的案例,希望能够给大家提供一些参考。

工伤申请书

甲方:

乙方:

乙方年月日到甲方工作,乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤,后经医院诊断为伤残。现因治疗期终止,避免甲乙双方在此期间相互损失,故申请一次性谈断工伤赔偿。本着公平合理、协商一致的原则,就乙方主动要求与同甲方一事,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及广东省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下:

第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜;

第四、本协议生效后,双方解除劳动关系,甲方须按协议要求支付给乙方赔偿金;

第五、本协议生效后,乙方自愿放弃追究其它赔偿差额权利;

第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

第八、本协议一式两份,双方各持一份;

第九、本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方:

乙方:

工伤申请书

申请人:

住所地:

法定代表人:

被申请人:姓名,民族,年月日出生,住省市区楼室。

请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;

区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时,违反法定程序,直接导致认定事实错误,基于此做出的的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件,故特现提出申请撤销。

一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时,首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”

在本次仲裁中,仲裁员作出事实认定的关键证据为,裁决书中所称的“本委调查收集的证据,公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。

对这份关键证据,仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见,即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定,剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。

正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据,没有在取证后征询申请人的最后意见,申请人没有对该份证据质证和发表意见,仲裁员又未对该证据内容进行认真审查,导致仲裁裁决认定事实错误。

该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表,是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项,该表格中并没有结构分项,只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。

该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”,而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。

二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定,裁决书由仲裁员签名,加盖劳动仲裁委员会印章。

该份裁决书并无仲裁员签名。

综上,申请人认为,【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序,裁决书本身缺少法定签名要件,依法应予撤销,恳请中级人民法院依法审查,撤销。

此致

中级人民法院

申请人:

20xx年 月 日

工伤申请书

申请人:

职工姓名:

性别:

年龄:

身份证号码:

用人单位:

职业/工种/工作岗位:

xx年xx月xx日受理xx的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的伤害,不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第xx项之规定,属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。

如对本工伤认定结论不服的,可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

xx年xx月xx日。

工伤申请书

***市人民法院:

你院受理的`原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1****2******3*****。

在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

20xx年**月**日。

工伤申请书

请求依法认定申请人在xx年x月xx日受伤为工伤,并报销相关费用。

事实及理由:

申请人是xx小学教师,1983年8月进入学校就职,担任教师工作至今。在xx年x月xx日上午x点上班路上,申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥,在下坡时,因路面潮湿,导致申请人摔倒,致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后,在xx乡卫生院治疗,现已治疗近2个月,花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工,故列明相关法律规定如下:

根据《工伤保险条例》第62条的规定,“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》,教师负伤、致残、死亡的原因,有下列情形之一者,应认定为工伤(亡):

7、国家法律、法规规定的`其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》,教师工伤的认定工作,其具体程序包括:

4、各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神进行认真的复核。正常情况下,应在接到申请报告的一个月内作出是否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定,希望校领导能够体谅申请人作为一名老员工的辛劳,能够按照国家法律相关规定,认定申请人受伤一事为工伤,并报销相关费用。

xx市xx小学

申请人(签字):

xx年x月xx日

工伤申请书

被申请人:葛xxxx煤矿法人代表,矿长电话:5946xxx,唐xx掘进一区队长电话5946xxx。

请求:受伤治疗期间应该按工伤支付工资,不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元,没法我孩子找到队里。6,7,8三个月,队里按公出计算工资,算是医疗费补助,其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您,请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼

申请人:xx煤矿掘进一区。

乔xx。

工伤申请书

请求:受伤治疗期间应该按工伤支付工资,不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元,没法我孩子找到队里。6,7,8三个月,队里按公出计算工资,算是医疗费补助,其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您,请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

此致

敬礼

申请人:北宿煤矿掘进一区乔xx。

工伤申请书

电话:0571-xxxxxx传真:0571-xxxx。

某某市公安局物证鉴定室法医人检《法医学活体检验鉴定书》"检验情况"表明,被检人宗某某"左额面部至左颈项部(左耳廓前)见-18x15cm的块状增生疤痕及色素改变,左下颌部及左颈项部较明显,颈部活动受限"。其"检验意见"为根据《人体重伤鉴定标准》第十六条四款,评定重伤。

《人体重伤鉴定标准》第十六条四款的规定是:"面颈部深二度以上烧、烫伤后导致疤痕挛缩显著影响面容或者颈部活动严重障碍。"。

申请人认为,《法医学活体检验鉴定书》认定的只是被检人"颈部活动受限";而"颈部活动受限"与重伤标准规定的"颈部活动严重障碍"是不能划等号的,两者程度的差距是明确的;同时也未表明被检人"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"。因此申请人认为,本案被害人宗某某损伤既未达到"伤后导致疤痕挛缩显著影响面容"程度,也未达到"颈部活动严重障碍"程度,被检人伤势不符合《人体重伤鉴定标准》关于重伤规定的构成要件,不构成重伤。

同时,申请人认为,被害人宗某某伤势符合《人体轻伤鉴定标准》第四十五条(二)"头、手、会阴部二度以上烧烫伤,影响外形、容貌或者活动功能的。"规定,构成轻伤。

根据《刑事诉讼法》第一百五十九条"法庭审理过程中,当事人和辩护人、诉讼代理人有权申请通知新的证人到庭,调取新的物证,申请重新鉴定或者勘验。"规定,辩护人申请对被害人宗某某伤情重新鉴定。

此致

敬礼!

申请人:张律师。

20xx年6月20日。

工伤申请书

申请人:

请求撤销麻阳县人力资源和社会保障局于20xx年3月30日作出的编号:20xx002号工伤认定书,重新作出工伤认定结论,依法认定申请人张泽和在20xx年2月12日的受伤为工伤。

申请人于20xx年2月12日中午12点10分左右,刚下班回家就接到国土局地基股长张斤华的电话,要求慢点休息先到局办公室查一下黄双乡宅基地发证指界人员的工作经费出入问题,由于事发突然,乡镇在外工作人员都在等待核查结果。申请人为了不耽误工作,只好从家中骑电动摩托车返回办公室,当时,正逢赶集天中午,车辆、人群络绎不绝道路拥堵,只好另辟捷经走火车站货场道路赶往局里,恰巧道路前一辆货车尘土飞扬迎面驶来,申请人谨慎驾驶不料使入道路中的坑洼处人车一起滑倒,因货车撒落地面的碎石、矿渣较多车子打滑摔得严重,经医生诊断申请人右腿胫骨平台粉碎性骨裂实施手术后导致伤残。

申请人于20xx年2月15日向人力资源和社会保障局提出工伤认定申请,20xx年3月30日县人力资源和社会保障局作出编号为20xx002号的.不予受理书,认为申请人的情形“不符合《工伤保险条例》(以下称该条例)第十四条第六项、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形”,因此,“认定申请人不属于或不视同工伤”。

工伤申请书

尊敬的领导:

工作岗位:岩工联系电话:13848807370。

家庭地址:内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过:

20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿,血肿不除外。后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

工伤申请书

市社会保险基金结算中心:

鄂州市建筑工程公司是一家隶属于鄂州市住建委的二级建筑施工企业,目前公司的安全生产许可证于____月____日到期,需办理延期手续,延期材料中有一项要求达到150人工伤保险的.指标性条件,如没有按期送达安全生产许可证的延期报审资料,我公司所属的全部工程项目将面临停工停产的局面,特别是__年市属的重点工程,这样势必会给各级领导造成不必要的麻烦和社会的不安定,为了保证企业能正常经营运转,确保市属项目正常交付使用和广大务工人员的安定,我公司特向贵中心申请办理工伤保险。

请予批准为感!

鄂州市建筑工程公司。

工伤申请书

市劳动局领导:

我叫xx,女,19xx年生,中共党员。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业,分配至市自来水公司至今。

因工作和项目各项推进需要,长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等,20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场,被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风,第二天核磁共振查脑梗塞,住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关心,送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日出院在家休养,又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁,大脑反映迟钝,思维发散,精神恍惚,记忆力下降,神智不清等,智力明显下降,身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救。20xx年4月3日,因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。

在本人住院休养的近4个月时间里,身心经受了常人无法想象的病痛折磨,可以说是不人不鬼,生不如死,多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担,四个月个人支付医治费用已达1.2万元,而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。

按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的,(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—20xx《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤,2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定,并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。

妥否,请批复!

申请人:

申请日期:

工伤申请书

申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 联系电话×××××。

被申请人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:××× 职务:

请求事项: 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系),在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附:相关证据材料

申请人(签字):××

××××年××月×× 日

实践中,申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属,各位可不要以为工伤鉴定是免费的,需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用,然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方,可以来电具体咨询在线律师。

工伤申请书

申请人:

家庭住址:

联系电话:

单位地址:

法定代表人:

联系电话:

公司负责人:

证明人:

住址:

职务:

1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。

2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_____元。

3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理(共___天×____元)费用____元。

4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资(____元/月)____元)。

5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。

申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。

一、入职工作情况和工伤事故事实。

本人_______,现年____岁,__,___族,职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂,以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天,吃住由_____负责。

____年___月_____日上午___时左右,本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中,不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下,导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于(注:住院治疗费用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查,其恢复效果一般。

本人在康复期先后多次与_____公司协商,请求对此事继续负责,支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明,均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

______市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:_________。

_____年___月___日。

工伤申请书

庆城县人民政府:

我名叫xxx,男,汉族,生于1988年3月,系甘肃省庆阳市庆城县高楼乡高楼村店子庄自然村人。

我于20xx年5月25日在单位庆城县公安局上班的时候发生意外事故,头部受到严重创伤,经医院鉴定为颅脑出血、颅骨骨折、颅底骨折。需要做两次手术治疗。经过两次手术的治疗,目前虽然病情有所好转,但是确对家庭的生活带来了极大的困难。在两次手术期间家中东凑西借的垫支12019多元,手术后仍然在继续用药治疗,到现在为止又花去医药费6000余元,这无疑是雪上加霜,使本来贫困的家境又更加清贫如洗,实在难以维持生机。我家虽有四口人,但是父母老实、憨厚,仅靠自己的体力维持家庭生活,加之父母有常年多病,而我和弟弟年龄也都大了,还没有成家立业,而今我又发生了这样的事情,使原本就不富裕的'家庭更加穷困潦倒,现在家庭不但负载累累,最重要的是连基本生活都无法维持了,因此上,我只好向上级申请,希望组织考察证实后能给予我最大的帮助为盼!

此致

敬礼

xxx

xx年x月x日

工伤申请书

地址:____________。

请求事项:

请求仲裁机构对王____的伤残等级进行鉴定。

事实与理由:

王____系申请人公司的职工,在生产岗位工作。20____年____月____日上班时间,王____因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后,申请人积极为王____进行治疗。王____于20____年____月____日自行委托________司法鉴定所进行伤残鉴定,鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王____在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤,因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实,不应由申请人承担其旧伤的.责任。

据据相关法律之规定,特申请仲裁机构对王____的伤残一事进行调查核实,依法作出公正合理的鉴定结果。

此致

申请人:________。

____年____月____日。

工伤申请书

申请人:______________,男,__________年__________月_____日出生,汉族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。

1.请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

2.事实及理由:

申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在__________年月日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

__________县(市)劳动保险部门。

申请人(签字):_________________。

工伤申请书

尊敬的领导:

申请人:张万柱性别:男出生年月:1966年12月20日。

工作单位:

工作岗位:岩工联系电话:xxxxx。

家庭地址:

事故发生经过:

20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿,血肿不除外。

后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

申请人:

工伤申请书

xx 劳动能力鉴定委员会:

本人是 xxx(用工单位)的员工,身份证号码: xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

申请人(签名):xxx

x 年 x 月 x 日

单位意见:xxx

单位盖章:

x 年 x 月 x 日

用人单位、工伤职工或其近亲属(以下简称申请人)在接到工伤认定决定书60日(生效)后,方可向市劳动能力鉴定委员会提出工伤伤残等级鉴定。

申请人可以委托律师或者其他代理人申请劳动能力鉴定。委托律师和其他代理人申请劳动能力鉴定的,应当向市劳动能力鉴定委员会提交授权委托书。

1、工伤认定决定书原件及复印件。

2、填写濮阳市工伤伤残等级鉴定申请表一份。

了解工伤鉴定的有关内容是很有必要的,关于工伤鉴定的程序、工伤鉴定的申请时间、工伤鉴定的具体费用相关的内容都是你需要掌握的内容。具体的内容在网站的.法律知识栏目都有涉及,详情请访问网站的法律知识栏目。

工伤申请书

委员会:

本人是_______用工单位的员工,身份证号码:_____________。

于_________年_________月______日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

此致

敬礼!

 申请人:_________________

申请日期:

____年__月__日